年 月 日
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| 用火用电用油用气 |
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| 安全出口、
疏散通道 |
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| 安全疏散指示标志、应急照明 |
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| 消防设施、器材和消防安全标志 |
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| 防火门
和防火卷帘 |
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| 消防重点部位人员在岗情况 |
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| 门窗逃生、救援情况 |
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| 市场经营情况 |
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| 公共娱乐场所人员情况 |
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| 医院高压氧舱等危险重点部位情况 |
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| 巡查人员签名 |
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| 主管人员签名 |
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| 夜间巡查情况 |
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| 巡查人员签名 |
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| 备注 |
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注：1、情况正常打“√”，存在问题打“×”，并在备注栏中写明存在问题及处理情况。
2、对发现的问题要及时处置，无法当场处置的要立即报告。
裱糊检验批质量验收记录
