施工单位： 工程名称 ：
| 序号 | 检查项目 | 检查情况 | 标准分值 | 评定分值 | |
| 1 | 施工现场 | 生活区设置符合标准 | 5 | ||
| 2 | 生活区内无污水、污物、垃圾及时清理 | 5 | |||
| 3 | 生活垃圾存放符合标准 | 5 | |||
| 4 | 办公室内清洁整齐 | 5 | |||
| 5 | 宿舍内整洁，有防暑降温或取暖措施 | 5 | |||
| 6 | 宿舍符合居住要求 | 8 | |||
| 7 | 食堂符合卫生标准 | 5 | |||
| 8 | 食堂有卫生许可证，炊事人员有健康证、卫生意识培训证 | 6 | |||
| 9 | 炊事人员上岗穿戴工作服、帽，保持个人卫生 | 5 | |||
| 10 | 食品及炊具、用具等存放符合标准 | 6 | |||
| 11 | 为施工人员提供卫生饮水 | 5 | |||
| 12 | 厕所符合标准，专人定期保洁 | 8 | |||
| 13 | 有灭鼠、蚊、蝇等措施 | 5 | |||
| 14 | 配备药品和急救器材 | 6 | |||
| 15 | 资料 | 急性职业中毒应急措施 | 6 | ||
| 16 | 卫生管理制度 | 5 | |||
| 17 | 检查及整改记录 | 5 | |||
| 18 | 职工应知应会 | 5 | |||
| 应得分 实得分 得分率 折合标准分 | |||||
检查员签字： 年 月 日
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