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事故事件管理

		更新日期： 2026年01月18日	点击数：
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事故事件管理培训课件

contents
目

录
1、事故事件的分类、分级
2、事故调查的十一个步骤
3、Why tree分析法
4、“一页纸” 报告
备注：2
PART 01
事故事件的分类、分级

安全经验分享
关键学习点:
高质量的PSSR（启动前安全检查）对识别风险至关重要。
工作人员时刻牢记“三思而后行”
监护人需保持高度的安全警觉。
承包商的选择和培训评估对安全操作非常重要。
软管支撑
事故前
软管支撑
事故后
夹点
事件描述: 
2012年5月24日大约15:20,承包商完成污水站管道清理工作，从管道沟出来时踩在软管支撑上，软管支撑翻转，承包商右腿被夹在软管支撑和墙之间。承包商员工右腿部受伤，到医院做了处理。第二天该承包商返回岗位工作。
事故“一页纸” 报告-承包商右腿受伤事件 (XX工厂)
事故原因:
人的因素
承包商工作时走捷径。
监护人监护不到位。
物的因素
软管支撑未固定。
系统因素
启动前安全检查不充分。
长期的运营服务承包商选择标准不完善。

备注：4
               全班自由发言2分钟
               请将自己的问题和其他同学的问题记录下来。

列举你在事故调查方面遇到的一到两个问题

备注：5
事故隐患的特性

伤害
事故

未遂
事件

隐患

事件
隐 患
未 遂 事 件
事 故

备注：6
什么是SHE(安全)事件?
杜邦安全事件的定义－安全事件（SHE Incident）—计划外的或非正常的事件，或者一系列的事件和条件，导致/可能导致不良的或不期待的安全，工艺安全，消防，职业健康，物流或者环境的后果。如：
火灾 ；
伤害/疾病 ；
工艺性释放、不正常或操作的防护方法故障（未遂事件）；
产品有关配送的影响（在厂外杜邦装运的物料从容器中释出）； 
职业健康影响；
显着的环境影响；
显着的厂內或厂外财产或设备的损坏；
违反政府法规或操作许可；
意外的生产中断；
对公众的不良影响；
另外，安全违背、安保事件、驾驶安全事件、电气安全事件 … 等。
注：
事件可能被分类为意外事故或者未遂事件。
杜邦内部已逐渐将”Incident”称之为”事件”，而非”事故”。
因杜邦外部仍习惯仅处理有实质后果的事件，故本课件仍延用事故来统称这类的事情。

备注：7
备注：请学员举例什么是SHE事故
其它SHE事故举例如下
显著的厂内外财产或设备损坏 
不符合政府标准和运营许可证要求 
业务中断或运营缩减
对公众产生不良影响
注意： Incident 应直接译为事件，但已经习惯被称为事故

什么是未遂事件?
未遂事件（Near Miss）－ 具有明确的可能性会产生不希望发生的后果（如对人员、财产、环境或业务有不良影响）的一个事故，即使实际并未产生不希望发生的后果。
	
如下列举与SHE(安全)相关的典型未遂事件，但不局限于：
易燃物的封闭性丧失，但未发生点燃。
激活危害控制系统和安全防护装置（例如，释放装置或爆破片，联锁，水喷淋系统）。 
工艺参数的变动范围超过预先确定的关键控制点（例如，温度、压力或流速）或者这些问题导致的紧急停车或干预。 
工艺安全管理（PSM）关键设备的功能性失效（例如，安全阀未通过台架试验的设定点，联锁测试失效，或者不间断电源供给系统的系统故障）。
遗漏错误（例如，没有将正确批次的混合物以适当的顺序投入）。
无计划的暴露于危害药剂，化学品或能量（例如，热能，化学品或机械）带来的潜在危害而无实际伤害。

备注：8
备注：举例:
易燃物的封闭性丧失，但未发生点燃（如蒸汽云爆炸可能性）。
 激活危害控制系统和安全防护装置（如安全释放装置/爆破片、联锁、水喷淋或哈龙Halon?系统）。 
工艺参数的变动范围超过预先确定的关键控制点（如温度、压力或流量）或其它预示需紧急停车或工艺中断的工艺参数。 
PSM - 关键装置的功能故障（如对安全释放装置在设定点作小型测试时发生故障、联锁测试失效或不可中断的电力供应系统发生故障）。 
疏忽失误（如未拆除关键管道上盲板或未按适当的顺序加入正确的批次配料）。

未遂事故的其它定义:
虚惊事件
Close Call 
其它事故
人身伤害事故：是指由于各种原因造成人员受伤、残疾、死亡或中毒等其它影响身体生命健康的事故。

死亡事故（Fatality）：在生产经营期间所发生的与工作相关的人身伤害死亡事故。
损工事故（LWC）：人员受伤经医疗处理后的下个工作日因伤不能返回原岗位工作的事故（ 发生事故之后提出申请休事假、病假、年休假等假期的视为损工事故）。
限工事故（RWC）：人员受伤经医疗处理后，员工可以返岗工作，但因受伤不能完成所在岗位全部工作的事故。
医疗处理事故（MTC）：人员受伤需要医生的专业手术处理或使用处方药物处理，但无需住院治疗的事故，不影响下一班次的工作。
急救事故（FAC）：任何只需要一次性处理和观察的小的擦伤、割伤、烧伤、裂伤（比如，使用创可贴、酒精棉、 红药水、烫伤膏等）不需要常规的外科医师或专业人员的医疗护理。
人身伤害事故分类
可记录伤害

备注：9
事故分类与分级
事故分类	事故分级	是否需要全面调查
1.人员伤害/疾病	损工事故	是
1.人员伤害/疾病	限工事故	是
1.人员伤害/疾病	医疗诊治事故	是
1.人员伤害/疾病	急救事故	是
2.工艺安全事故	A类	是
2.工艺安全事故	B类	是
2.工艺安全事故	C类	否*
3.环境事故	A类	是
3.环境事故	B类	是
3.环境事故	C类	否*
4.火灾事故	A类	是
4.火灾事故	B类	是
4.火灾事故	C类	否*
5.运输事故	A类	是
5.运输事故	B类	是
5.运输事故	C类	否*
6.交通事故	同1.人员伤害与疾病	同1.人员伤害与疾病
*注：绝大部分的杜邦工厂，对此类事故，仍展开全面性的调查。
杜邦

备注：10
PART 02
事故调查的十一个步骤

为什么要调查事故?
事故调查的目的:
通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。
识别和实施防止事故再发生的行动。 
通过对于有关事故的沟通和了解促进形成一个开放的氛围。
辨识有可能会造成将来事故发生的条件，并提供机会广泛分享这一资讯。 
对于制定和改进SHE方针、程序、指南和标准提供意见。

不是为了责难谁而进行事故调查

备注：12
备注：向学员提问调查事故的目的
事故调查的首要目的是:
通过了解和处理在事故下隐含的因素来防止同类事故再发生。
极少事故是因单一关键因素或行动而发生。
事故调查应当辨识与系统相关的关键因素。 
在各功能组内和跨功能组之间的团队协作（即操作、技术和维修）对于调查、了解和最终防止事故是必不可少的。 
就关于关键的经验教训和系统的改进进行沟通是防止将来发生类似事故的最有效的手段。 
大家熟悉的事故调查处理“四不放过” 原则
事故原因没查清不放过
责任人员没处理不放过
事故隐患未整改不放过
有关人员和群众没有受到警示不放过 （以前三个，这是第四个不放过）

事故发生后的首要任务是什么？
我们需要换一把梯子了！
这里要装块危险标识牌！

备注：13
事故管理的十一个步骤
所有的
事故都是可以
预防的

8.纠正和预防措施

7.确定需要加强的系统

6.确定关键因素

4.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

9.最终报告批准

10.沟通调查结果

11.跟踪和完成建议

5.确定事实
3.确定调查方式

备注：14
备注：作出初始的响应（包括收集/保存证据） 
通过工厂直属组织作初始报告 
确定调查方式
组成调查组 
确定事实（包括面谈、事件按时间顺序制表和评价证据） 
确定关键因素 (全面收集/保存证据)
确定需要加强的系统 
制定校正和防护行动（建议） 
文件化和得到对调查结果的批准（拟写报告） 
沟通调查结果 
跟踪和完成建议

注意:
有动画，最后显示”所有的事故都是可以预防的。
1 初始的响应
重要证据会因清理现场而消失在正式调查开始之前, 应即采取必要措施以保护相关的证物及资讯:
建立围挡以确保现场,；
要采取包括预防因天气下雨等变化而破坏现场的保护。
相关证据的“质”及“量”都会快速消失：
收集、辨识和适当地储存（即保存）现场实物和数据记录；
按需要对事故现场和设备拍照。
目击者会因时间过去而记忆变得模糊不清：
运用各 种文字,录音,录影等方法询问、纪录重要的关系人 。
根据法律法规的要求，报告相关政府部门。

备注：15
备注：紧急响应程序
对重大事故，国家法规要求保护现场。
2 初步报告 
初步报告的内容：
以纲要条列方式以报告已知的事实为限：
WHAT：事故事实的简单描述，包括事故性质和初步分级。
WHEN：日期，时间
WHERE：事故发生的地点
WHY：事故的直接原因
WHO: 员工、承包商、客户？
HOW：事故是如何发生的？
立即采取的改正措施
贴士：
事故分级很重要但比起救助员工来是次要的！！！

备注：16
备注：公司领导和员工真正关心的是：
员工是否得到适当的救助
采取措施以防止事故的再次发生
3 确认调查方式
管理层应当对事故的初步报告进行审核并确定是否需要启动正式的事故调查程序。
根据杜邦制度要求，所有C类及以上的事故必须进行正式调查。对调查方式的具体方法略有弹性，但对所有可报告伤害和疾病全面调查是各级领导层的期望。
工厂可以制定如何确定对急救事故（FAC）未遂（NEAR MISS）事件等的调查方式。
当管理层确定一个正式的事故调查和原因树Why Tree必须进行，以下第四到第九个步骤必须执行。

备注：17
4 成立调查组
小组成员应当包括那些能在调查中作出贡献和发挥作用的人员；规模兼顾事故的严重程度、信息来源、独立性和培训发展机会。

事故发生区域的管理人员；
工程或维修人员；
受影响区域的一线主管 ；
操作或维修人员掌握事故第一手资料的员工 ；
技术人员 ；
相关的安全专业人员；
承包商管理层和承包商员工；
其他专家或顾问。

备注：18
备注：向学员提问谁应该参加事故调查
调查组成员可根据要调查的事故和现有的资源而有所不同。
事故发生区域的操作经理或高级成员（一般作为组长） 
工程或维修人员（如机械或电气或仪表） 
相关的SHE办公室人员（如安全、健康或环境）、工厂PSM委员会成员和/或工厂消防或人体工效学资源 
紧急事件主管和/或事故指挥员 
受影响区域的一线主管 
操作或维修人员（如一个操作人员、技术人员或机修人员）（也见杜邦SHE标准S21A中关于在有集体谈判单位的工厂内的员工参与） 
掌握事故第一手资料的员工 
研究或技术人员 
来自与事故无关的其他区域的另一主管级成员 
视情况而定，在事故涉及承包工作时、承包商管理层和承包商员工 
注：对于工艺安全事故，如果事故涉及到承包商的工作，承包商员工必须参加。（见杜邦SHE标准S21A。） 
受过根本原因分析技术培训的人员 
其他专家或顾问（如地区/SBU SHE组、工程工艺安全和消防组、工程环境组、优秀SHE中心、采购、法律、公关、医务、工厂RHYTHM?协调员、工厂装备高手、或电气安全资源）

5 确定事实
作为调查过程的第一步，调查组应当彻底地检查、获得和保存事故事实的证据（P.R.O.B.E）
People 人 - 通过面谈了解相关信息
Record 记录 - 各种记录是最好的信息源
Orientation 方位 - 了解事故中人和物的位置、关系
Beliefs 信念- 了解相关人员的信念及其原因
Equipment 设备 – 受到损坏的设备

备注：19
备注：作为调查过程的第一步，综合性地探求事实是必需的，在搜索事实阶段，调查组应当彻底地检查和保存事故现场的实物。小组将把所有实际的资讯进行文件化，以便根据需要作进一步评审、调查和报告。 
与厂内的SHE事故不同，与配送相关的事故发生在厂外，那里杜邦产品是处在公众场所的承运商的控制下（如汽车公司、铁路、海运港口或机场）。在某些场合，谁要对事故负责可能是不明确的（如承运商、制造工厂、或SBU包装组）。承运商、运输代理行、后勤采购人员和制造工厂应当协调和互动来确定这些情况下的事实。 
6 确定关键因素
必须确定事故的关键因素，因为它们对于提出有效的建议来防止事故再发生是必不可少的。
即使在看来因素是显然的时，调查组也应当进行正规的分析以避免得出不成熟的结论。
综合性调查通常辨识那些应当予以加强的、基础的操作/管理系统，以及较为直接的人员和/或设备问题。
确定事故的关键因素的步骤:
证据分析
时间表
原因分析 
结论

备注：20
6.1 证据分析
证据分析对事故的调查也很关键，但通常需要较长时间，有时甚至长达数个月。 在分析过程中可能需要更多的具体资料导致重新搜集证据。
应该在正式的事故调查之前就开始对证据进行分析以免耽误时间和中断事故调查的流程。

证据分析的技术列举如下：
目视
检漏
机械测试
化学分析
重演事故场景 （图示电脑模拟或实物模拟）

备注：21
6.1.1 设备的失效分析
需要时进行失效分析，可以从专业机构获得帮助。
腐蚀分析
失效分析
金相分析
机械分析

备注：22
备注：公司在上海研发中心有实验室
地址：上海市浦东张江高科技开发区蔡伦路600号
联系人：Henry Ye, Ph.D. ； Materials Engineering Consultant； DuET, Shanghai

6.1.2 重演事故经过
当事故比较复杂、很难对事故进行描述的时候，我们需要重演事故的经过。使用最有效的技术来完成这项工作：
画图法
模型
现场重演
电脑模拟 （模型）
事故动画

备注：23
重演事故场景 （实物模拟） 
用叉车模仿，猜想事故可能会怎样发生
叉车上的擦痕跟路障的损坏痕迹刚好吻合
备注：24
6.2 时间表
时间表是对每一项发生的事实按时间顺序排列而非对事实的揣测和假设。时间表本身也是一种事故分析方法，特别和 Why Tree 和 FTA 结合使用效果更佳。
简单的格式：
时间 - 事件
时间的起点早于事故发生的时间但要和事故相关。
要包括行为和条件。
充分使用已经收集的信息。
注意使用统一的时钟。

案例：
2005 BP事故时间表

备注：25
6.3 原因分析
就象玩拼图游戏，我们已经对发生的事实有了一个比较完整的了解；事故的直接原因往往浮出水面。
原因分析将为我们挖出事故的根本原因。

备注：26
根据事故的复杂程度和严重程度，我们使用不同的方法来分析事故的原因。我们工厂常用的方法有：
拍脑袋法
一对一讨论法
脑力风暴法
排除法； 检查表
六西格玛
逻辑树 
Why Tree、 FTA、 FMEA

杜邦事故调查标准推荐使用Why Tree。

复杂程度

效率
事故严重程度
调查成本

6.3 原因分析

备注：27
备注：Note:
杜邦采购和后勤部门认可使用REASON根本原因分析工具来作根本原因分析，并建议将它用于配送事故调查。REASON软件提供了输入事故资讯的一个结构化方法来确定一起导致某个事故发生的诸多因素。REASON用户应当接受培训以便他们能有效地应用此软件。为获取有关使用REASON软件和培训计划可用性的资讯，联系优秀SHE中心配送管辖部门。

6.4 结论
根据事故原因分析的结果，把事故原因归类于以下两类：
关键因素：
已造成事故的发生，或即使不能找到明确的因果关系，也可合理地认为是已造成事故发生的情况。
物的
人的
系统的

其它因素：
对事故有贡献，但并不认为是事故的关键因素。

备注：28
事故原因分类
物
物料、机器
物理的原因通常可通过观察发现
人
人员的原因通常由于失误或背离操作标准而导致
系统
系统的原因通常由于管理系统中某环节的故障导致

备注：29
7 确定需要加强的系统
通过调查应当辨识出那些应当予以加强的系统，以帮助防止事故再发生，并使能作趋势分析和持续改进。
识别需要加强的系统要素：
风险管理机制要素
安全文化机制要素

备注：30
备注：注意：
典型的做法是，这些改进领域来源于已经认定的关键因素，并应当在调查报告中加以标注。
在认为缺少足够的操作纪律是事故的一个关键因素时，基于杜邦SHE标准S21A的相关操作纪律特征应当也包括在报告中。
8 建议纠正和预防措施
必须提出有关校正和/或防止行动的建议，以处理作为调查结果所认定的关键因素。对于每个关键因素应当至少有一个建议。
建议有三个重要的部分： 
明确地描述为防止事故再发生而建议要采取的行动 
负责实施人的名字/职位 
完成日期 
注：涉及工艺流程的事故应当明确地认定在操作恢复前要完成的建议和再开车的标准/条件；其它建议（如长期与系统有关的改进或评估）通常有一个延期至开车后的完成日期。

备注：31
8.1 纠正和预防措施的策略
本质安全
工程控制
管理控制
个人防护
备注：32
8.2 成功的纠正和预防措施
成功的纠正和预防措施必须是能消除或大大地减低、减轻事故发生的机率和后果 ：
指向关键因素 - 能解决问题 
意图明确 - 要怎么做和做什么 
可行的 - 能做得到的
有效力和有效率的，合理的
看以下纠正和预防措施是否合适：
“车间要加强安全管理”
“要改进程序文件”

备注：33
备注：要求学员提出改正的意见
8.3 充分的纠正和预防措施
为了保证要对纠正和预防措施能消除或充分地减低、减轻事故发生的机率和后果，必须对纠正和预防措施认真检验以保证充分。
但是，和事故不相关的改进措施应在其它文件中提出而不是事故报告。

备注：34
9 最终报告
事故的调查结果必须在事故报告中予以文件化。  
如果……
事故发生		- 糟糕!
事故处理不及时/不当	- 很糟糕!
调查不彻底/不清楚	- 极其糟糕!
但是……
再也没有比糟糕的报告更糟糕的事了!

备注：35
9   最终报告
报告应当拟写得使不直接与受影响区域有关的人员都能够理解。应当尽可能少地使用工厂/区域的专用术语。

原因分析结果（WHY TREE和事故评分结果）应当附在事故报告后以用于分享和保存。 
报告应该提供相应的工艺流程介绍以保证阅读报告的人能够理解。
报告不应该曝光事故相关人员的姓名。一般情况下，事故责任者的纪律处分并不在事故报告中提及。
白乐天每作诗令老妪解之，问曰：“解否?”妪曰：“解”，则录之，不解又易之。
- 出自宋曾糙《类说》 
备注：36
备注：故事 唐代的大诗人白居易生前曾多次整理自己的诗作。他在《白氏集后记》中说，自己的诗文有七十五卷，大小诗共三千八百四 十首。在唐代诗人中，他诗作的数量可算是名列前茅了。 白居易字乐天，青年时代家境贫寒，对社会主活及人民疾苦有 较多的接触和了解。二十八岁那年中进土，又经过一次考试，当了一名小官。后来官当得大了，可是因得罪了权贵，被贬到江州当司马， 最后，他官至刑部尚书。白居易认为诗必须便于世人理解和记忆。所以，他总是使自己 的作品风格和语言深入浅出，平易通俗，让人们乐于接受。据说，他 的新诗要让老妇人也能理解。者妇人说理解了，他才定稿抄录出去； 老妇人说不理解，他就进行修改，直到老妇人说理解了方才罢休。 一次，他家的老保姆向他讲述了一个她亲眼看到的一件事： 一天她上街，听见有人在凄凄惨惨地哭泣，便急忙走上前去。只 见一个衣着朴素的妇女抱着两个孩子；身旁一辆马车上，有位将军 模佯的人紧锁着浓眉。那将军对家丁低声说了几句话后，家丁便从 妇女环里强行夺走了孩子。那两个孩子哭喊着妈妈，妇女肝肠寸断 地叫喊着孩子的名字。随着一声鞭响，马车带着哭喊妈妈的两个孩 子远去，那妇女边追边喊，最后哭倒在车轮扬起的尘埃里。老保姆和几个路上的人，赶紧上前搀扶起妇女。经过询问才知 道，马车里是她当大将军的丈夫，新近因破敌有功，得到朝廷赏赐的二百万钱，于是在洛阳新娶了一个妙龄歌女，而抛弃了自己的结发 妻子；刚才是夺走了她的两个孩子。 白居易根据这一活生生的事实，写成著名的诗篇《母别子》。写完后，白居易对老保姆说：“这类诗，如果街市上的人听不明白它的意思，那末写了也没有 意思。我且读给你听听。”说罢，他将诗缓缓地念了一遍。老保姆一边听一边点头，竟然全听懂了，白居易这才定稿。 
10 沟通调查结果 
沟通事故调查的结果是防止事故再发生努力和更广泛地分享经验教训的一个重要的组成部分。 
事故报告将与相关的人员，包括来自受影响区域的员工和承包商员工以及那些其工作任务与事故调查结果有关的人员，一起加以评审。
完整的事故报告应该和所有兄弟工厂分享

备注：37
备注：沟通的文件应当予以保存，包括沟通的日期、沟通进行的方式以及与其沟通资讯的人员名字，在适用时，应当考虑与厂内其它装置沟通时所发现的内容。
在非生产设施发生的事故要根据事故的教训评估来确定分享的途径

11 跟踪和完成建议
每个工厂必须建立和实施一个系统来处理未按时完成的建议。
必须定期向工厂管理层提交建议完成状态的报告，直至所有建议付之行动和终结。
对于建议的完成行动必须予以文件化，包括具体描述做了什么来满足建议。
在最终终结一个建议前，工厂管理层应当确定任务完成，并已达到建议的目的。
另外，还建议系统要包括对于校正行动的实施及其有效性的验证。

备注：38
事故调查应注意的重点
所有的
事故都是可以
预防的

8.纠正和预防措施

7.确定需要加强的系统

6.确定关键因素

4.成立调查组

2.初步报告

1.初始的响应

9.最终报告批准

10.沟通调查结果

11.跟踪和完成建议

5.确定事实
3.确定调查方式

有系统且深入的调查
重视主管应负的责任
慎选调查小组成员
正确的调查程序
提出确实有效的改善和预防措施之建议事项
有效的沟通调查结果
有追查改善措施的系统
注意管理体系的问题
备注：39
备注：作出初始的响应（包括收集/保存证据） 
通过工厂直属组织作初始报告 
确定调查方式
组成调查组 
确定事实（包括面谈、事件按时间顺序制表和评价证据） 
确定关键因素 (全面收集/保存证据)
确定需要加强的系统 
制定校正和防护行动（建议） 
文件化和得到对调查结果的批准（拟写报告） 
沟通调查结果 
跟踪和完成建议

注意:
有动画，最后显示”所有的事故都是可以预防的。
PART 03
Why tree分析法

WHY TREE
用来发掘事故事件在管理上系统上的原因。

WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY

WHY

备注：41
什么是WHY TREE?
为了揭示故障的根本原因,不管是延续性的还是偶发性的故障，我们用一种叫做“WHY TREE”的工具。
因为这种方法老是刨根究底地问为什么来挖掘故障的的原因，所以叫为“WHY TREE”。
是一种系统的训练有素的方法来图解原因和信息来揭示故障的管理因素。

WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY
WHY

WHY

备注：42
故障事件
观察现象 #1

管理系统的原因

人的原因
物的原因

观察现象 #2
观察现象 #3
观察现象 #4
中间原因
中间原因
中间原因

中间原因
中间原因

中间原因

中间原因
中间原因

假设
核实过的假设

典型的WHY TREE?

备注：43
WHY TREE 分析流程案例 - 步骤1 确定要调查的事故事件
顶上事件

310号纺纱机停机
备注：44
WHY TREE 分析流程案例 - 步骤2 列出观察（事实） ，步骤3 根据其对事故的影响或发生频率，选择从哪个观察项开始分析
观察项

这一项并没有不正常或意外之处,仅是作为可能有用的参考
四个变频器效率降低
机器无法重新启动
机台上所有的马达停转
当时，正在安装新的动力控制器
310号纺纱机停机

备注：45
WHY TREE 分析流程案例 - 步骤4 假设观察项（事实）的原因

因重新设置，导致超负荷运转

保险丝烧断

四个驱动器
效率降低

划线平台所
有线卷停转

310
号纺纱机停机

四个变频器
效率降低

机器无法重新启动

机台上所有的马达停转
当时正在安装新的动力控制器

310号纺纱机停机  
假设的原因

备注：46
WHY TREE 分析流程案例 - 步骤5 验证假设是否正确
因重新设置，
导致超负荷运转
保险丝烧断
四个变频器效率降低
机器无法重新启动

机台上所有马达停转
当时正在安装新的动力控制器
310号纺纱机停机
没有超负荷运转

动力控制器被从线上移走，在车间维修时发现了熔断的保险丝。
备注：47
WHY TREE 分析流程案例 - 步骤4、5（续）
保险丝太小
电路电流过大

重新设置，
以超负荷运转
保险丝烧断
机器无法重启

车间里的电路电流处于合理大小。
熔断的保险丝是35amp的，而设计要求是50amp的。

备注：48
WHY TREE 分析流程案例 -步骤4、5（续）
实物方面的失效原因
相对于标准，保险丝太小
电路电流过大
因重新设置，
导致超负荷运转
保险丝烧断
机器无法重新启动

备注：49
WHY TREE 分析流程案例 -步骤4、5（续）

相对于标准，保险丝太小

人员方面的失效原因
35amp和50amp的保险丝外观和尺寸一致
仓库里，35和50amp的保险丝放在同一货架
电工没有阅读标签
电工以为35amp的保险丝是符合要求的

备注：50
WHY TREE分析常见问题 - 什么时候停止问WHY
当找到在操作系统方面的根源性关键因素时
到达一个你不能通过解决方案控制或影响的层次时
工作上的事情，有一部分是你可以直接控制的，
还有一部分你可以通过间接控制而施加影响。
在可控制或者可影响范围以外的部分

总有一些事情，是无法控制或者影响的。忘记它们，或者让合适的人去处理。
例如，之前WHY TREE案例中，35amp和50amp的保险丝被造得外观基本一样。
可影响

可控制

备注：51
WHY TREE 分析流程案例 - 步骤6 确定系统因素
涉及仓库管理，无法控制和影响
人员方面的关键因素
实物方面的关键因素
相对与标准，保险丝太小
仓库里，35和50amp的保险丝放在同一货架
35和50amp的保险丝外观和尺寸一致
事关如何制造保险丝
电工没有阅读标签

电工以为35amp的保险丝符合要求
没有有经验的人员监督或者检查电工的工作
电工是一个没有得到充分培训的新员工
系统方面的关键因素
系统方面的关键因素,无法控制
备注：52
WHY TREE 分析流程案例 – 步骤7 整理WHY TREE
系统方面的关键因素
涉及库房管理，无法控制和影响。
人员方面关键因素
系统方面的关键因素
实物方面的关键因素
相对应用要求，保险丝太小
仓库里，35和50amp的保险丝放在同一货架
35和50amp的保险丝外观和尺寸一致
事关如何制造保险丝
电工没有阅读标签
电工以为35 amp保险丝符合要求
没有有经验的人员监督或者检查电工的工作
电工是没有得到充分培训的新员工
电路电流过大

保险丝烧断
四个变频器效率降低
机器无法重新启动
机台上所有马达停转
当时正在安装新的动力控制器
310号纺纱机停机
没有其他可能的原因
重新设置以超负荷

备注：53
Why Tree 实操
根据所学内容，对以下事故事件案例进行分析。
2023年11月19日17:15，干熄焦车间员工崔**在清理水封槽时，左脚踏空滑入水封槽回流集水箱内，导致脚腕烫伤。
练习

备注：如果让你审核，你会看哪些东西？
备注：54
练习
员工踩入热水槽烫伤
盖板下没有限位
员工踩入热水槽
盖板滑脱
人踩在盖板上
盖板下没有限位
盖板没有固定
盖板盖偏了
员工要清理焦粒
员工认为在盖板上清理比较方便
没有禁止或提示标识
没有专用平台
站在盖板上可以兼顾所有清扫区域
现场不具备安装条件
对盖板没有专门设计
对盖板验收时没有识别滑开风险
对盖板没有提详细需求
制作盖板时未考虑防滑
对何人进行投运前安全检查没有规定
设计问题，现场不具备条件
被委派风险识别能力不足
风险识别能力的培养不够
缺少投运前安全检查（PSSR）详细规定
现实情况
系统因素
系统因素
物的因素
人的因素
风险识别能力的培养不够
风险识别能力的培养不够
系统因素
认为无必要
系统因素
现实情况
现实情况
没有意识到盖板可能滑开
作业前未进行风险识别
未能识别出相关风险
风险识别能力的培养不够
系统因素
没有作业前进行风险辨识的具体执行要求
系统因素
备注：如果让你审核，你会看哪些东西？
备注：55
PART 04
“一页纸” 报告

练习
员工踩入热水槽烫伤
盖板下没有限位
员工踩入热水槽
盖板滑脱
人踩在盖板上
盖板下没有限位
盖板没有固定
盖板盖偏了
员工要清理焦粒
员工认为在盖板上清理比较方便
没有禁止或提示标识
没有专用平台
站在盖板上可以兼顾所有清扫区域
现场不具备安装条件
对盖板没有专门设计
对盖板验收时没有识别滑开风险
对盖板没有提详细需求
制作盖板时未考虑防滑
对何人进行投运前安全检查没有规定
设计问题，现场不具备条件
被委派风险识别能力不足
风险识别能力的培养不够
缺少投运前安全检查（PSSR）详细规定
现实情况
系统因素
系统因素
物的因素
人的因素
风险识别能力的培养不够
风险识别能力的培养不够
系统因素
认为无必要
系统因素
现实情况
现实情况
没有意识到盖板可能滑开
作业前未进行风险识别
未能识别出相关风险
风险识别能力的培养不够
系统因素
没有作业前进行风险辨识的具体执行要求
系统因素
备注：如果让你审核，你会看哪些东西？
备注：57
事故沟通方式
正式的事故报告
“一页纸”事故报告
所有事故（包括未遂事件）都应调查和分享！
备注：58
一页纸事故报告模板
事故经过描述
事件标题：XXXX事故
事件图片
关键学习点
事故原因
备注：59
一页纸事故报告注意事项
一页纸事故报告注重在分享关键学习点（引以为戒）而不是事故调查的所有信息（正式的事故调查报告），适用的场景包括：
向公司高层领导汇报事故关键信息
与全员沟通事故
作为安全经验分享的材料
一页纸事故报告通常在正式报告完成后，由事故发生区域的属地领导负责编写、由安全部审阅后发布
一页纸事故报告的内容与正式的事故报告要保持一致
一页纸事故报告中通常不要出现人名、事故责任认定结果、人身伤害赔偿金额等“敏感信息”
所有事故（包括未遂事件）都可以编制一页纸事故报告
一页纸事故报告应简洁，内容尽量浓缩在一张PPT

备注：60
讨论
如何提高事故报告率？或者实现100%的事故报告？

备注：61
布置作业
各单位选择本单位发生过的任何一起事故、事件或故障，参照课堂练习，完成一个WhyTree，直到识别系统上的原因。

备注：62

Questions

备注：63
感谢观看！

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