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化工企业事故事件管理的五个要点分析

		点击数：	更新时间： 2026年01月03日
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化工企业事故事件管理的五个要点分析

contents
目

录
前言
事故事件的统计
事故事件原因分析
事故事件防范措施的制定
事故事件奖惩机制
事故事件管理要素的审核

备注：2
PART 01
前言

发生严重事故
对安全重视程度降低

通过强化安全生产管理 ，将企业的事故曲线由正切曲线变为衰减的正弦曲 线！

据不完全统计 ，我国大型化工企业重复发生的事件、 未遂事件占比超过10%。

为什么行业和企业在重蹈覆辙？

2010	
2011	
2012	
2013	
2014	
2015	
2016	
2017	
2018	
2019	
2020	
2021	
2022	
2023	
2024	
2025

1+1	
0	
1	
1+1	
0	
2+1	
0	
2	
2	
2 + 1	
0	
0	
0	
3	
0	
1

时  间  推  移

对安全的重视程度
备注：4

年份	
重特大事故起数

事故案例

2010	
1+1	
南京7·28丙烯管道泄漏爆燃事故； 大连7·16事故

2012	
1	
河北赵县克尔化工2·28爆炸事故

2013	
1+1	
山东博兴10·8焦炉煤气柜爆炸事故； 青岛11·22爆炸事故

2015

2+1	
福建漳州腾龙芳烃4·6爆炸着火事故； 山东东营滨源化学8·31爆炸事故
天津8·12事故

2017	
2	
连云港聚鑫生物12·9爆炸事故； 临沂金誉石化6·5爆炸着火事故

2018	
2	
四川宜宾恒达7·12爆炸着火事故（变更） ；河北盛华11·28爆炸着火事故

2019	
2+1	
济南4·15着火中毒事故（变更） ；河南三门峡7·19爆炸事故（设备带病运行）
响水3·21事故

2023	
3	
盘锦浩业1·15爆炸事故（设备带病运行 ，变更） ；鲁西化工5·1爆炸事故（变更） ； 鄂尔多斯9·7
高压气体喷出事故（变更）

2025	
1	
山东友道化学“5·27”重大爆炸事故

备注：5

为什么变更未有效执行

?   员工是否意识到这是一项变更？
?  变更分专业执行的 ，变更申请人是否明确（哪个专业申请变    更） ？
?   专业归属出现争议时 ，是否有领导岗位能裁定专业归属？
?  变更的审批权限是否合理 ， 审批的领导层级是否越高越好？
?   是否定期开展了变更审核？
?  变更的考核是否合理？

?
...

目前行业内仍有一部分大型企业变更执行率不
到70%，变更执行率达到90%是变更管理执行率
相对较好的企业。

备注：6

序号	
五个要点	
具体内容

事故事件的统计（认    知、上报、分级）	
（1）事故、事件和未遂事件的关系；
（2）跑冒滴漏、安全阀起跳、联锁触发等生产异常和事件/未遂事件的     关系；
（3）直接经济损失和间接经济损失的计算方法；
（4）如何确定损工日；
（5）如何进行事故事件分级。

事故事件原因分析	
（1）事故事件调查的程序；
（2）原因分析前需掌握的5W1H；
（3）原因分析方法的选择；
（4）事故事件的分类；
（5）参与分析的专业。

备注：7

序号	
五个要点	
具体问题

3	
事故事件防范措施的     制定和落实

（1）制定的措施应可量化、可考核；

（2）每项措施应明确责任人、监督人。

事故事件的奖惩机制

（1）进行奖励的范围；

（2）进行考核的范围。

事故事件管理要素定
期审核

（1）确定事故事件管理的关键衡量指标KPIs；
（2）职能部门整合事件防范措施， 明确专业管理改进建议；

（3）生产装置编制、更新事故事件案例库 ，首先针对前3的致因因    素采取措施

备注：8
PART 02
事故事件的统计

事故分级	
事故分级	
分级标准	
分级标准	
分级标准
		
人员伤害	
财产损失	
泄漏

特别重大事故

特别重大事故	
30人以上死亡
100人以上重伤（包括急性工业
中毒）	
直接经济损失1亿元以上	
/

重大事故	
重大事故	
10至29人死亡
50至99人重伤	
直接经济损失 5000万元以上 ， 1
亿元以下

较大事故	
较大事故	3至9人死亡
10至49人重伤	直接经济损失1000 万元至5000万
元以下	
/

一  般 事 故	
一般事故A级	1至2人死亡
3至9人重伤
10人以上轻伤	
直接经济损失 300 万元以上1000
万元以下

T1泄漏

一  般 事 故

一般事故B级

1至2人重伤
3至9人轻伤	
发生有影响的着火爆炸 ，或者直接
经济损失 100 万元以上 300万元
以下直接经济损失的事故

T1泄漏

一  般 事 故

一般事故C级	
1至2人轻伤
3至9人轻微伤	
直接经济损失 10万元以上100万
元以下

T1泄漏

1.1 事故、 事件和未遂事件的管理界限

事故事件的统计

01
备注：10

事件、 未遂事件	
分级标准	
分级标准	
分级标准

事件、 未遂事件	
人员伤害	
财产损失	
泄漏

安全事件

1至2人轻微伤	
直接经济损失 5000
元以上10万元以下

T2泄漏

未遂事件	
（1） 发生一种不安全情形引起直接后果 ，但后果未达到事件级别。
（2） 对安全系统提出挑战 ，包括： ①安全阀、 爆破片等泄压装置启动； ②安全阀、    爆破片等泄压装置达到启动条件但并未启动； ③安全联锁系统触发； ④达到安全联锁   值但联锁并未触发。

（3） 设备非正常老化损坏导致潜在危险物料泄漏的情形。	
（1） 发生一种不安全情形引起直接后果 ，但后果未达到事件级别。
（2） 对安全系统提出挑战 ，包括： ①安全阀、 爆破片等泄压装置启动； ②安全阀、    爆破片等泄压装置达到启动条件但并未启动； ③安全联锁系统触发； ④达到安全联锁   值但联锁并未触发。

（3） 设备非正常老化损坏导致潜在危险物料泄漏的情形。

（1） 分别上报的原则： 涉及多个单位的 ，均应上报。
（2） 集中收集的原则： 先统一上报至生产调度（夜间可以值守） ，然后再区分事件原因。 属地车间

各专业分别向上级主管职能部门汇报 ， 可能会存在“过滤”事件/未遂事件的情况。

1.1 事故、 事件和未遂事件的管理界限

事故事件的统计

01
备注：11

l 爆破片爆破、通向火炬或大气的压力泄放阀打开、操作压力达到设定值安全阀起跳。
l 爆破片未能爆破、通向火炬或大气的压力泄放阀未能打开、操作压力达到设定值时安全阀未起跳。
l 操作参数偏离至安全范围之外，安全联锁回路启动。

l 操作参数偏离至安全范围之外，安全联锁回路未启动。

l 过程参数偏移，超出预先确定的关键控制点或达到需要紧急停车或干预的值。
l 在设备的设计参数范围以外的操作。

l 不常见的或意外的失控反应，不论是否在设计参数的范围内。

未遂事件举例——容器、 储罐、 管道检查或测试超过安全限值

未遂事件举例——工艺参数的偏离或偏移

未遂事件举例——对安全系统的要求

1.2 过程安全未遂事件的举例

l 基于壁厚的测量，发现容器、储罐、管线之前的操作压力超过了限值。

事故事件的统计

01
备注：12

1.3 人身伤害的分级                  《事故伤害损失工作日标准》 GB/T 15499
（1）重伤是指损失工作日达到GB 6441规定的105日以上的失能伤害 ，包括人肢体残废、毁人 容貌、丧失听觉、丧失视觉、丧失其他器官功能或者其他对于人身健康有重大伤害的损伤 ，或者经 送院诊断证明为重伤。
（2）轻伤是指未造成重伤的损失工作日伤害（1~104日）。

（3）轻微伤是指未造成损失工作日的可记录伤害 ，包括专业医疗处理和工作受限／转岗。

功能损伤部位	
损失工作日
包被重要器官的单纯性骨损伤（头颅   骨、胸骨、 脊椎骨）	
105

包被重要器官的复杂性骨损伤 ， 内部   器官轻度受损 ， 骨损伤治愈后 ，不遗   功能障碍者	
500

...	
...

骨折部位	
损失工作日

掌、 指骨	
60

胸骨	
105

股骨颈	
160

...	
...

事故事件的统计

功能损伤损失工作日换算表

骨折损失工作日换算表

01
备注：13

1.4 直接经济损失和间接经济损失的区别

《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》GB 6721-1986

直接经济损失： 因事故造成人身伤亡及事故应急救援与处置费
用和财产损失的经济价值。

事故事件的统计

01
备注：14

事故罚款调整为间接经济损失 ，避免结案后才能进行事故罚款和结案前统计事故罚款金额的矛盾。将直
接经济损失的善后处理费用中社会费用、政府费用从直接经济损失统计项目调整为间接经济损失。

固定资产损失价值按下列情况计算：（1）报废的固定资产 ，以固定资产净值减去残值计算；（2）
损坏的固定资产 ，以修复费用计算。

流动资产损失价值按下列情况计算：（1）原材料、燃料、辅助材料等均按帐面值减去残值计算；

（2）成品、半成品、在制品等均以企业实际成本减去残值计算。

1.4 直接经济损失和间接经济损失的区别

《生产安全事故直接经济损失统计要求》GB 6721 （征求意见稿）
直接经济损失和间接经济损失的划分原则主要分为三类：（1）以事故损失和事故本身的关系划分；

（2）以事故损失与保险公司的关系划分；（3）以事故损失与被伤害人的关系划分。直接经济损失中的

事故事件的统计

01
备注：15

类别

物料	
突发性泄漏释放阈值	
突发性泄漏释放阈值

备注

类别

物料	
T1（严重泄漏）

（室外）	
T2（一般泄漏）

（室外）

备注

1	
硫化氢、氰化氢、氟化氢、环氧乙烷、氯气、氨气、一
氧化碳、氯乙烯等有毒物质。	
明显泄漏	
/

受限
或密
闭空
间量
减半

2	
易燃气体如甲烷、乙炔、乙烯、丙烯、液化烃等；初始   沸点≦35℃且闪点<23°C的液体 ，如环氧丙烷、乙醛等；
泄漏后产生自燃三乙基铝、重油、渣油等。	
500kg	
50kg

受限
或密
闭空
间量
减半

3	
初始沸点>35°C且闪点<23℃的液体 ，如 C5-C8 烷烃、
乙苯、原油、汽油、乙醚、丙烯腈、
醛、酯等。	
1000kg	
100kg

受限
或密
闭空
间量
减半

4	
闪点≥23℃且闪点≤60℃的液体 ，如 C9-C10烷烃、轻   柴油、苯乙烯、二甲苯异丙苯、环己酮、乙酸等。	
2000kg	
1000kg

受限
或密
闭空
间量
减半

5	
闪点>60℃的液体 ，如重柴油、重油、渣油、对甲基苯
乙烯、二氨苯、苄基氯、苯胺、润滑油类等。	
2000kg	
1000kg

受限
或密
闭空
间量
减半

6	
强酸、强碱。	
200kg	
100kg

受限
或密
闭空
间量
减半

可燃气体少量泄漏 ，导 致固定式气体报警器报 警的 ，应判定为未遂事 件。

事故事件的统计

1.5 泄漏分级

丙烯氰、乙醇、酮、

01
备注：16

生产波动

过程设计           过程控制              报警

安全/人员健康
火灾或者爆炸
潜在的化学影响

对社区/环境的影响

1.6 事件、 未遂事件和生产异常的关系

报警管理                      未遂事件                                 事件                          事故

未遂事件

工艺参数

设计值

联锁值

报警值

正常操作范围

事故事件的统计

安全仪表
系统

泄漏

泄压
备注：17

1.6 事件、 未遂事件和生产异常的关系

《化工企业生产过程异常工况安全处置准则（试行） 》（应急厅〔2024〕 17号）

?   重要机泵停运
?   重要压缩机停运
?   重要联锁启动
?   重要参数波动
?   设备管线发生泄漏
?   管线设备堵塞

?   重要阀门故障        ?   … … …

?  停电
?  晃电
?   DCS系统故障
?  仪表风中断
?  蒸汽中断
?   氮气中断

?   冷却水中断     ?   … … …

生产异常管控的范围 ，覆盖了生产类的未遂事件 ，以及部分未构成未遂事件的工艺波动和设备故障。

化工装置典型
的异常工况情形

列举

化工装置特有的异常工况

化工装置通用的异常工况

事故事件的统计

01
备注：18

异常
分级	
定义

时间阶段

人员类别	
接到通知后
到现场时间	
需开展的工作

一般	
对安全、环保、     运行、管理等潜     在或可能造成影     响较小的偏离现     象。	
正常工作
时间	
车间主任、运行部专业技术人员	
30分钟内

1.落实原因、组织处置。
2.运行部专业技术人员第一时间反馈相关  专业职能部室。

一般	
对安全、环保、     运行、管理等潜     在或可能造成影     响较小的偏离现     象。

夜间	
夜间值班人员	30分钟内

1.落实原因、组织处置。
2.运行部专业技术人员第一时间反馈相关  专业职能部室。

一般	
对安全、环保、     运行、管理等潜     在或可能造成影     响较小的偏离现     象。

夜间	
车间主任、运行部专业技术人员	
50分钟内

1.落实原因、组织处置。
2.运行部专业技术人员第一时间反馈相关  专业职能部室。

较大

对安全、环保、运   行、管理等潜在、   可能或者已经造成   设备停运、单元停   车或隐患较大的偏   离现象。	
正常工作时
间	
运行部分管生产负责人或主要负责人	
15分钟内	
了解异常原因并跟踪处置进展

较大

对安全、环保、运   行、管理等潜在、   可能或者已经造成   设备停运、单元停   车或隐患较大的偏   离现象。

夜间

夜间值班人员

15分钟内	
1.了解异常原因并协调处置。
2.联系运行部分管生产负责人或主要负责  人、公司相关专业职能部室负责人或专业  人员到场

较大

对安全、环保、运   行、管理等潜在、   可能或者已经造成   设备停运、单元停   车或隐患较大的偏   离现象。

夜间	
运行部分管生产负责人或主要负责人、公司相    关专业职能部室负责人或专业人员	
70分钟内	
了解异常原因并跟踪处置进展

重大	
对安全、环保、     运行、管理等潜     在、可能或者已     经造成装置停车     或安全、环保潜     在重大影响的偏     离现象。	
正常工作
时间	
运行部分管生产负责人、主要负责人
、公司相关专业职能部室人员	
立即	
了解异常原因并组织处置

重大	
对安全、环保、     运行、管理等潜     在、可能或者已     经造成装置停车     或安全、环保潜     在重大影响的偏     离现象。

夜间

夜间值班人员	
立即	
联系运行部分管生产负责人和主要负责人、 公司相关专业职能部室负责人到场

重大	
对安全、环保、     运行、管理等潜     在、可能或者已     经造成装置停车     或安全、环保潜     在重大影响的偏     离现象。

夜间	
运行部分管生产负责人、主要负责人、公司相    关专业职能部室负责人	
70分钟内	
了解异常原因并组织处置

企业生产异常分级管理的目的 ，是为了异常信息的及时传递和及时处置。

事故事件的统计

01
备注：19
PART 03
事故事件原因分析

证据分析，进行测试或重演，适当时追加证据；
还原事故发展的时间序列（事故发生前、发生时、发生   后的应急响应）；
需要技术鉴定的，补充技术鉴定；
选取适当的方法进行技术原因和管理原因分析。

调查取证（何时When 、何地Where 、发生了什么What 、  谁Who 、为什么Why 、怎么发生的How）
①现场保护；
②现场勘察、询问；
③证据整理。

调查准备

调查实施

原因分析

确定调查计划，组建调查组，选定调查人员；
准备调查工具，配备调查装备；
培训调查人员。

2.1 原因分析前需要注意的事项

事故事件原因分析

02
备注：21

2.2 常见的事故事件原因分析方法
——事故原因综合分析法（ CLC）；
——事故原因分析法（ CCPS）；
——屏障分析（barrier analysis， BA）；
——变更分析（ change analysis ，CA）；
——事件及成因图（ events and causal factors charting， ECFC）；
——系统化原因分析技术（ systematic causal analysis technique， SCAT）；
——管理疏忽与风险树（ management oversight and risk tree， MORT）； ——事件树分析（ event tree analysis， ETA）；
——为何树分析（why tree analysis ，WTA）；
——原因树分析（ causal tree analysis ，CTA）；

——故障树分析（fault tree analysis， FTA）。

事故事件原因分析

02
备注：22

2.3 原因分析方法选择
1. 首先采用事故原因综合分析法 ，利用表格对照检查；
2. 对于设备类事故事件和未遂事件 ，可另外采用5Why分析法；
3. 对于操作失误类、人身伤害类的以及设计缺陷的事件 ，可另外采用Why-Tree分析法。

2.3.1 事故原因综合分析法

类别	
原因分析	
是否涉及	
确认人
	
可能的直接原因

6	
设备设施泄漏

6.1	
腐蚀减薄	
□是□否

6.2	
应力开裂	
□是□否

6.3	
冲剂磨损	
□是□否

6.4	
焊接质量	
□是□否

6.5	
疲劳损坏	
□是□否

6.6	
高温蠕变	
□是□否

6.7	
尺寸间隙	
□是□否

6.8	
紧力不均	
□是□否

6.9	
材料配件	
□是□否

6.10	
超（过低） 负荷	
□是□否

6.11	
敏化脆化	
□是□否

6.12	
超温超压	
□是□否

6.13	
润滑不良	
□是□否

事故事件原因分析

02
备注：23

美国威廉姆斯烯烃厂BLEVE事故

2013 年6 月13 日 ，美国路易斯安那州盖斯
马镇的威廉姆斯烯烃厂 ，发生一起再沸器爆 裂、 爆炸及火灾事故 ，导致2 名员工死亡。
2016年10月19日 ， CSB出版最终事故调查
报告。

馏塔供热时发生爆裂。 当时 ， 共有2 台再沸器（再沸器A 和再沸器B） 向丙烯分馏塔供热 ， 丙烯和丙烷在塔中进行分离。
再沸器A 运行期间 ， 再沸器B 已停用16 个月 ，但它已被清洗过 ， 可在A 故障时随即投入使用。

2001年的增加手阀的一起“小”变更 ， 12年后引发亡人事故

2013 年6 月13 日 ， 再沸器B——EA-425B 向蒸

事故事件原因分析

02
备注：24

美国威廉姆斯烯烃厂BLEVE事故

事故事件原因分析

02
备注：25

美国威廉姆斯烯烃厂BLEVE事故

事故调查期间发现 ，再沸器B管程的热急冷水阀处于打开状态 ，而壳程的过程阀门是关闭的 ，这
致使再沸器B的壳体与丙烯分馏塔塔顶的保护性泄压阀相隔离。从阀门的开关状态可以看出 ，热量进 入到了密闭系统（即被阻断的再沸器B的壳体中）。

事后调查确认 ，从2012 年维修到事发的16 个月内 ，易燃液体丙烷在再沸器B 内积聚。丙烷会因

误开阀门、截止阀泄漏或其他不明原因进入重沸器中。 由于该烯烃厂未在再沸器内安装可检测工艺介
质的仪表， 因此 ，工人无从知晓再沸器B 中含有液体丙烷。

换热器投入操作错误 ，先投  入热介质造成密闭加热

再沸器隔离不彻底 ， 液化
烃内漏

事故事件原因分析

02
备注：26

隔离要求？
当运行中的再沸器结垢时 ，则投用备用再沸器。结垢的再沸器停用后 ，经排空 ，用盲板隔离 ，  再进行清洗。之后 ，拆除盲板 ，用氮气给再沸器加压 ，再用入口和出口截止阀将其与丙烯分馏塔的  工艺介质隔离开。此再沸器 ，一般在数年后 ，另一台在用再沸器结垢时才会使用。
再沸器操作要求？
该厂的再沸器操作程序在1996 年修订过。他们认为该程序可用于再沸器B 的开工 ，但该程序  的前提条件是 ，所有再沸器管程内都存在工艺介质 ，而再沸器B 却完全不是这种配置。 因此 ，再沸 器B 开工时 ，使用该程序会给工人造成困扰 ，导致未配备任何保护性泄压设备的再沸器出现超压。 如果制定了再沸器切换作业的操作程序 ，工人就会了解到在打开急冷水阀门（热端）前要先打开过 程阀门（冷端） 的重要性 ，也会意识到超压保护的重要性。

事故事件原因分析

02
备注：27

类别	
原因分析	
是否涉
及	
确认人	
具体问题
23	
变更管理

23.1	
变更申请未执行或变更申请存在错
误

?是

***	2001年1月4日-2月20日期间完成了    阀门的安装。 但最开始未执行变更 ，  2001年4月补办了MOC。

23.2

风险辨识和评估（变更等级识别）

?是

***	
①MOC 审查者认为无需对变更实施   PHA。 ②MOC 未能识别或控制超压   风险。 MOC 的审查者认为 ，新安装   的阀门无需超压保护 ， 同时也不必铅  封。

23.3	
变更实施（施工验收、 未按照变更     实施方案实施的情况）	
□是	
***	
23.4	
变更培训	
□是	
***	
23.5	
变更投用前安全检查	
?是	
***	
操作规程未更新。
23.6	
变更效果评价	
□是	
***	
23.7	
变更关闭	
?是	
***	PID图和操作规程均未变更。

事故事件原因分析

综合原因分析表节选

02
备注：28

化工过程安全管理导则 （ AQ3034-2022 ）

通过分析 ， 管理原因涉及4个管理要素

致力于过程安全

事故事件原因分析

吸取经验教训    并持续改进

安 全 教育、培 训 和 能 力

安全操作

安全生产合规性管理

本质更安全

安全生产责任制

安全事故事件管理

装置首次开车安全

风险管理

安全生产信息管理

装置安全规划与设计

应急准备与响应

承包商安全管理

设备完好性管理

变更管理

重大危险源管理

安全仪表管理

作业许可

体系审核与持续改建

安全领导力

理解危害    和风险

安全文化建设

管理风险
备注：29

虽然叫5Why分析法 ，但不是必须要问 5 个
为什么 ，一般 3 ~ 7 个都行 ，少于 3 个可能找不  到根本原因 ，超过 7 个还没找到 ，那需审视问题   本身是不是有问题 ，关注的焦点是不是偏移了。
追问的时候不要偏离主题 。 要朝着解决问题的方  向进行分析 ，不要只从外界不可控因素寻找问题， 而应寻找可控的因素。

事故事件原因分析

2.3.2 5Why法

现    象

02
备注：30

2.3.2 5Why法

什么时候停止问为什么？
当找到在管理系统方面的根源性 关键因素时

或者

到达一个不能通过解决方案控制
或影响的层次时。

事故事件原因分析

02
备注：31

2.3.3 Why-Tree法

Why Tree（原因树） 是一种系统的事故事件调查、 分析
方法 ，通常以逻辑的树形层次结构来揭示某一事件发生过程   中的全部充分必要条件和行为 ， 并通过一系列的“为什么”   的提问 ，逐步深入探究问题的根源 ， 直到找到最根本的原因   为止。
Why Tree的核心在于通过不断提问 “为什么”来追溯问
题的根源。 首先确认问题 ，然后不断追问 “为什么”会有这   样的结果 ， 直到找到最根本的原因。 这种方法有助于澄清问   题的真正原因 ，理清不同失效原因之间的关系 ， 并且不需要   任何统计数据即可完成。

核实过的假设

中间原因

根本原因

中间原因

假设

中间原因

直接原因

观察现象 #1

事故事件原因分析

故障事件

观察现象 #2

中间原因

观察现象 #3

中间原因
备注：32

2.3.3 Why-Tree法
Why-Tree的构建-浩业1·15事故案例分析

事故事件原因分析

02
备注：33
PART 04
事故事件防范措施的制定和落实

例：全面加强员工安全培训
例： 针对设备管理人员应开展机泵振动限值          标准和振动监测方法的相关培训

例：强化设备设施腐蚀管理
例： 1个月内完成XX装置腐蚀回路分析 ，确定腐蚀   条件和腐蚀原因 ，制定腐蚀监控的相关手段， 1年内 投用相关监控措施。

l具体的不是笼统的
l 明确范围和具体内容
l什么人需要做什么事

l提出具体的量化要求

l 明确如何做可以满足要求

03  事故事件防范措施的制定和落实

3.1每项防范措施应可执行+可验证/考核

应当针对每项事故事件原因 ，分析是否以及制定哪些防范措施。

可执行

可考核
备注：35

案例： 2011年 ，某公司芳烃联合装置发生火灾事故 ，原因分析是由于重整油分离塔底泵轴封损坏，
导致物料泄漏引起火灾。

03  事故事件防范措施的制定和落实

备注：36

确定具体的起火位置和起火设备
建立泵的关键事件链
拆检确认失效部位。

03  事故事件防范措施的制定和落实

?    确定具体的起火时间、 第一目击时间、 报
警时间、 接警时间等 ，建立关键事件链。

?    统一各种信息系统的时钟 ，是建立正确的 事件链的基础。

事故调查报告的主要章节目录
备注：37

03  事故事件防范措施的制定和落实

?    通过泵的拆检结果分析具体的失效原因；
?    采用综合原因分析和5Why等方法确定失效原因；
?    直接原因显示为泵切换运行后 ，振动值一直偏高， 带病运行导致轴承损坏进而损坏密封；
?    到此为直接原因的分析。

?    通过泵的运行、 维护、 监测等记录结合企业对 于机泵振动监测的相关标准 ，分析维护机泵可 以带病运行 ， 为何未做好监护 ，属于根本原因 分析范畴。

?    从事件链中分析出未及时发现泄漏或火情 ，调 查报告从DCS系统设置、 视频设置、 可燃气报 警设置、 人工巡检等方面分析未能及时发现火 情的根本原因。

备注：38

03  事故事件防范措施的制定和落实

?    在事故过程中由于根部阀未关严、 泵出口物料倒 串导致火势一直加大 ，最终烧断了附近的管廊更 加加大火势。 分析为何火势加大的根本原因。

?    分析火灾为何没能在初期被扑灭的根本原因                             
备注：39

03  事故事件防范措施的制定和落实

可考核

可执行

事故防范措施
备注：40

序号

防范措施

专业/部门

完成时间

责任人

验证人

（1）应明确每项防范措施落实的专业/部门 ，措施落实的具体人员以及每项防范措施整改后的 验证人。

（2）验证人应验证责任人是否落实防范措施 ，以及防范措施的落实效果。如对于培训内容 ，   可采用口头询问或考试等形式 ，验证事故事件相关人员对相关培训内容的掌握情况。

03  事故事件防范措施的制定和落实

3.2明确每项防范措施的责任人和验证人

备注：41
PART 05
事故事件奖惩机制

某企业集团组织各子分公司安全管理人员讨论 ， 其中形成的一项总结：

严厉的处罚造成各事业部、 子分公司存在谎报、 瞒报事故的情况 ， 瞒报事故的
处罚力度小于事故报告后的处罚 ， 并且前期出现事故事件发生未上报 ， 被发现后不     了了之的情况。

事故“四不放过”扩展到未遂事件“四不放过” ， 生产异常“四不放过”。

CCPS统计： 在80起事件中 ， 一般只有10起报告 ， 有效上报率为12.5%。 目前
我国一些安全管理较为规范的大型企业 ， 事件/未遂事件的上报率已经超过50%。

事故事件奖惩机制

04
备注：43

序号

奖励	
处罚

1	
事故事件发现较为及时 ，及时进行上报，
避免给生产造成损失、 停产的 ，且事故事   件发生非本人直接责任的。

未遂事件原则上不建议处罚。
事件和一般事故C级原则上不处罚 ，但同类的一般事
故C（10万~100万） 重复发生 ，给予考核。

2	
在处理事故过程中 ，采取措施得力 ，排除
险情及时果断、 缩小事故范围 ，减少事故   损失和避免人身伤亡。

事件和事故不上报重罚。 部分企业 ，如果事件不上报，
员工面临被开除的风险。

3	
事故事件原因分析较好的 ，提出较好的防
范措施 ，对安全管理有明显改进作用的。	
事故事件原因未认真分析 ， 防范措施未有效制定或落
实的 ，给予考核。

事故事件的奖惩机制的探讨

事故事件奖惩机制

04
备注：44
PART 06
事故事件管理要素的审核

序号

指标	
企业1	
企业2	
企业3

1	
事故事件有效统    计率

62.88%

51.95%

2	
事件原因分析的    全面有效率	
89.35%	
84.1%	
/

3	
事件防范措施落    实率	
93.25%	
74.29%	
/

05  事故事件管理要素的审核

通过查阅调度日志/纪要、 交接班日志、 作业预约台账、 SIS系统SOE记录、 GDS系统报警信息、 DCS系统参数   历史曲线 ，结合访谈测试和现场查看 ， 审核事件/异常    上报、 统计情况。

5.1明确事故事件管理的KPIs

某液化空气一家分公司（员工110余人） 2024年前8个月未遂事件/事件KPIs统计

国内3家大型企业未遂事件/事件KPIs统计
备注：46

序号	
评估内容	
满分

一、 事故事件上报情况	
一、 事故事件上报情况	
一、 事故事件上报情况

1	
事故事件（含未遂事件） 上报率 =上报的事件数量/所有发生的事件数量× 100%	
25

二、 事故事件调查情况	
二、 事故事件调查情况	
二、 事故事件调查情况

2	
事件原因分析的正确率 =事故事件有效分析的数量/所有发生的事故事件数量× 100%

四、 事故事件防范措施	
四、 事故事件防范措施	
四、 事故事件防范措施

3	
事件防范措施落实率 =事故事件报告中提出且已落实的防范措施/事故事件报告中提出的所    有防范措施× 100%

四、 事故事件管理情况	
四、 事故事件管理情况	
四、 事故事件管理情况

4	
事故事件重复发生率 =事故事件重复发生次数/所有发生的事件数量× 100%	
25
5	事故发生率 =（事故次数× 1000000）/总工时	10

05  事故事件管理要素的审核

备注： ①事故发生率≥3 ，得0分； ②2.5 ≤事故发生率＜3 ，得2分； 1.5 ≤事故发生率＜2.5 ，得4分； 1 ≤ 事故发生率＜1.5 ，得6分； 0＜事故发生率＜1 ，得8分； 事故发生率＝0 ，得10分。

事故事件管理评估表如下所示。
备注：47

1#**装置在岗位操作法增加阀门操作注意事项 ，要求阀位调整过程中小幅度、多频次调整，
避免造成装置波动 ，但2#**装置的岗位操作法中未增加。
操作人员的键盘上 ，发生事件的装置增加了误输入的隔离卡片 ，有的装置类比进行了整改 ，但 有的装置未进行整改。

05  事故事件管理要素的审核

5.2 形成专业安全管理改进的建议

事业部内未进行类比整改的照片

已类比进行整改的照片
备注：48

仪表专业针对紧急切断阀制定的事件防范措施：

（1）对关键气动阀门的气源线路上的球阀实行标准化管理 ，即对球阀的阀杆进行限位固 定 ，避免误碰误撞情况下导致联锁阀（控制阀）误动作；
（2）联锁仪表电磁阀存在雨水进入后误动作联锁的风险 ，增设防雨罩；
（3）气动阀门仪表风过滤减压阀存在雨水进入后冻结的风险 ，增加防雨筒。

（4）卡扣式的过滤减压阀 ，误碰导致滤杯脱落 ，切断阀气源中断 ，导致切断阀误关 ，应 在安装后、检修时进行检查或选用螺纹形式的过滤减压阀。

05  事故事件管理要素的审核

5.2 形成专业安全管理改进的建议

备注：49

序号	
变更事项	
应辨识的风险

第一部分： 工艺技术变更	
第一部分： 工艺技术变更	
第一部分： 工艺技术变更

1.14 三剂性质、
储存方式和使用
条件变化及重要
三剂供应商和变
化	（1） 变更后的三剂 ， 引起化学反应失控或造成生产波动；
（2） 变更后的三剂中 ，新的组分与设备材质发生反应 ， 引发放热或腐  蚀泄漏；
（3） 变更后的三剂 ，受热情况下释放有毒有害气体；
（4） 变更后的三剂 ，遇水或其他介质生成新的化学品；
（5） 变更后的三剂 ， 由非危险化学品变为危险化学品；
（6） 三剂的储存方式变化 ，如由吨桶储存变为储罐储存 ，容易导致热  量积聚。

第二部分： 设备设施变更	
第二部分： 设备设施变更	
第二部分： 设备设施变更

48	
9.5 仪表（包括
调节阀） 原理、
结构型式、 特性
发生变更	
（1） 阀门的故障类型（ FC、 FL、 FO）
（2） 阀门的压力等级
（3） ...

控制目的	
事故阀位（一般情况）

冷量输入	
事故开（ FO）

热量输入	
事故关（ FC）

紧急切断	
事故关（ FC）

塔顶回流	
事故开（ FO）

化学反应进料	
事故关（ FC）

加热炉进料	
事故开（ FO）

紧急排放或紧急泄压	
事故开（ FO）

紧急注入（终止剂等）	
事故开（ FO）

装置进料或出料	
事故关（ FC）