_____________________________________________________________

保留的带电线路或带电的设备：_______________________________________

应挂接地线的处所（编号）：__________________________________________

5． 工作范围及注意事项：

6． 计划停电时间自_________年__________月_________日_________时_________分_________至_________年__________月_________日__________时__________分止

7． 许可开始工作时间_________年________月________日_______时_______分

工作许可人__________工作负责（签名）_____________

8． 工作终结时间________年_________月________日________时________分

工作票签发人（签名）_________工作负责人（签名）__________

9． 工作评语：

三、 小组工作票

编号_________

1． 工作负责人（监护人）：________________________

小组：____________工作班成员：_______________

2． 工作任务：_____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

3． 计划工作时间自_______年_______月______日______时_____分，至______年______月______日______时_______分止。

4． 工作范围（停电或者不停电）：

5． 安全措施：______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________工作票签发人（签名）__________________________

6． 许可开始工作时间__________年_________月__________日________时________分

工作许可人（签名）__________工作负责人（签名）____________

7． 工作结束时间_______年_______月_______日_______时_______分

工作许可人（签名）_______工作负责人（签名）___________

8． 备注：

附录六 倒闸操作票

发令人：

下令时间

年 月 日 时 分

操作开始

年 月 日 时 分

受令人：

操作完了

年 月 日 时 分

操作任务：______________________________________________________

______________________________________________________________

√

操作

顺序

操 作 项 目

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

⑦

⑧

⑨

⑩

⑾