（一）事故经过
    某年6月13日某厂熔蜡车间停工检修，要把装置内的液氨经专用线退到槽车内存放。12;30送液氨时，发现连接专用线与槽车的21m长的钢丝高压胶带接头处漏氨。12：40生产班长和另一名操作工将胶带两端阀门关死，打开中间的导淋，排放胶带内的液氨，准备重新固定胶带卡子。13:00左右，他们认为胶带内的液氨已排完，开始修理胶带的管卡子。当换完三个螺丝（螺帽未拧紧），剩最后一个时，胶带内残存的液氨喷出，使在现场作业的4人轻度急性氨中毒。
    （二）分析
    ①排放导淋开度不够，使胶带内液氨排放不彻底；拆管卡子前又未彻底检查，误认为胶带内液氨已排净，匆忙拆卸，造成残氨喷出。
    ②专用线与胶带接头处长时间没有检查和更换，是造成漏氨的原因。总之，设备故障，加上盲目拆卸，导致了本次事故的发生。
    （三）防范措施
    ①检修有中毒危险的容器、管线，务必要认真检查，不能大意。应该制定相应操作顺序或规范。
    ②从事有中毒危险的操作，必须佩戴防毒面具或口罩。