（一）事故经过
    某年7月12日某厂酮苯脱蜡车间3号氨冷冻机开车时，由于液氨进人缸，使二段缸打碎。爆裂碎片击伤在场协助开车的电工臀部，当即摔倒在地，大量氨逸出，使其中毒死亡。
    （二）分析
    ①氨压机利用了部分旧设备的工艺管线，走向不合理，如二段出口进高压油分离器的管线进口位置过低，使液氨易进人缸体。这时，如果操作员有一定的判断和应变能力，可以停止或减少液氨进入缸体，不使缸体爆裂。
    ②爆裂缸体的碎片击伤了在场协助开车者的臀部，如果及时将患者救离中毒现场，死亡事故便不会发生。
    遗憾的是，上述两个因素凑到了一起，导致了悲惨事故的发生。
    （三）防范措施
    ①把住设计审查关，包括以旧代新等，必须严格审查，确保安全。
    ②提高操作人员的技术素质，特别是当出现事故苗头时，应有一定的判断和应变能力。
    ③要普及自救互救知识，力求每个工人掌握应知、应会。