（一）事故经过
    某年5月28日晚21:00左右，某有机化工厂氰化钠车间一名外协工，独自去反应釜加料口加石油焦，去后再无人见到他。29日早交接班时发现他死于加料口旁的地上，身上未佩戴任何防护用品。经法医尸检鉴定．确系“急性氰化物中毒”死亡。
    （二）分析
    ①反应釜负压不稳定，反应釜与加料口间密闭不严，氰化氢气体可经加料口逸出（未测空气浓度），加上死者未佩戴防毒口罩或面具．这就是中毒的原因。
    ②车间无巡回检查制度，造成中毒后无人发现，得不到抢救的机会，以致发生死亡的惨痛结局。
    （三）防范措施
    ①改进生产工艺，加强接头部位及阀门的密封，杜绝跑、冒、滴、漏，要确保反应釜处于负压状态。
    ②加料时须两人同行，建立定期巡回检查制度，便于监护。
    ③加强个人防护，上岗时佩戴防护用品。