事故经过：2003年8月27日，在南宁一家塑料厂工作的韦某、黄某因身体不适，到自治区职业病防治研究所就诊。医生对他们的尿中代谢产物进行了检测，发现韦某尿中锡含量0．076毫克/升、黄某尿中锡含量0．084毫克/升。根据患者职业史、生产作业环境检测结果、患者临床表现及实验室检验结果，2003年11月10日，自治区职业病诊断组确诊韦某、黄某两人为“职业性急性轻度三烷基锡中毒”。据此，自治区职业病防治研究所将中毒情况报告给了自治区卫生监督所。

　　事故原因：自治区卫生监督所会同自治区疾病预防控制中心，对该厂生产作业环境进行了调查，在塑料加工生产过程中，对有可能产生的有害化合物及其有害因素进行了检测，发现该厂生产车间低矮陈旧，采光通风不良，无通风防尘设施，生产过程中存在职业危害因素。

　　事故教训：该厂工人工作岗位无固定性，作业工人均未进行过岗前职业健康检查。岗中职业性健康检查除了部分作业工人进行过一次外，基本上未进行过；该厂的各种职业卫生管理制度及健康监护制度未能建立，工艺简陋，厂房陈旧，卫生防护设施不完善，个人防护用品配备不全，恶劣的工作环境对作业工人存在潜在的职业卫生安全及健康危害隐患。