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陕西金昊通航R44型B-70JP号直升机江苏宿迁坠机事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2020年12月23日
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报告编号:20180721TFSQ1
中氏航
通用航空一般事故调查报告
坠机
陕西金昊通用航空有限公司
 R44B-70JP
江苏宿迁
2018年7月21日
民航华东地区管理局
2018年11月8日
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目录
通用航空一般事故调查报告
目录
1事实信息
1.1事件经过
1
1.2人员伤亡情况
.l
1.3航空器损坏情况…1
1.4其他损坏情况
1.5人员情况
1.6航空器情况
1.6.1基本信
1.6.2近期维护情况
1.7天气情况
1.8数据记录
1.9残骸及事故现场情况
2分析
2.1GPS数据
9
2.2受损情况1
2.3人的因素
3发现和结论
….1
3.1发现
3.2结论
4安全建议
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概述
通用航空一般事故调查报告
概述
2018年7月21日,陕西金昊通用航空有限责任公司(以
下简称“金昊通航”)R44/B-70JP号直升机在江苏省宿迁市
宿豫区三台山国家森林公园附近执行农林喷洒作业飞行任
务。18:19左右,飞机在由南向北飞行过程中与三台山国家
森林公园内一组东西向高压线线路刮碰,空中解体为三部分
后坠毁,机上1名飞行员抢救无效后死亡。事故造成事发地
周边一组高压线路跳闸,高压线部分损坏,经电力公司维修
后恢复正常。
调查组经过对事故现场残骸及障碍物勘查、目击者的走
访、GPS数据采集分析等工作,最终认为该事件的最大可能
原因是:直升机飞离起降点作业过程中,飞行高度较低,速
度较大,人员较为疲劳,当发现航路上存在的高压线线路时,
避让不及导致直升机与高压线刮碰,解体坠毁。
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493
号令),该事件构成一起机组责任原因的通用航空事故。
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事实信息
通用航空一般事故调查报告
1事实信息
1.1事件经过
2018年7月21日,金昊通航R44/B-70JP直升机在江苏
省宿迁市宿豫区三台山国家森林公园附近执行农林喷洒作
业飞行任务。公司共派出4名员工,两名飞行员,一名飞机
维护人员,一名机械员(负责勤服工作的人员)共同执行该
次任务。下午16时许,由机长独自驾驶航空器开始进行药
物喷洒作业,其余人员地面保障,总共计划往返作业9趟。
根据公司《飞防架次统计表》记录,当日18:17,飞机起飞,
开始第九架次的喷洒作业,飞行线路为起降点以东地区,由
南向北飞行。18:19左右,飞机与事发地一组东西向的高压
线发生擦碰,坠落在宿迁市三台山国家森林公园内,航空器
损毁,机上1名飞行员(机长)经抢救无效死亡。
1.2人员伤亡情况
机组共1人,1人死亡。未造成地面人员伤亡。
1.3航空器损坏情况
机体解体为三部分,第一部分为尾部安定面尾桨部分,
从尾梁后根部齐根断裂,防护杆有一半存留,发现有刮擦痕
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事实信息
通用航空一般事故调查报告
迹,另外一半折断。尾桨未脱落,一片尾桨中部有撞击后小
的凹坑(见图1),另有不同程度小的划痕。下部垂直安定
面有硬币大小的烧蚀,后缘中部有5毫米左右呈三角状烧蚀
破损痕迹,侧面有小面积烟熏发黑现象(见图2)尾椎从
根部断裂(图3),成锯齿型,有受力后形成的较深横槽,
周围有烧蚀发黑迹象。
图1:尾浆撞击痕迹
放电烧灼点
图2:垂直安定面烧蚀
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事实信息
3
通用航空一般事故调查报告
图3:尾椎损伤
第二部分为尾梁,尾梁尾部壳体有刮碰后形成的长凹
坑,传动轴有一半暴露,观测后判断应是被拖曳出尾梁(见
图4)。
图4:尾梁损伤
第三部分为机身,机身严重损毁,成侧翻状态,顶部机
身卡在树杆底部,已凹陷。
旋翼未脱落,一片旋翼成z字型折叠在土里,另外一片
旋翼成立起状态,旋翼顶端有明显放电烧灼痕迹(见图5、6)。
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事实信息
通用航空一般事故调查报告
大面积约
图5:旋翼
图6:旋翼顶端烧蚀
发动机无明显漏油现象,未发现明显碰撞痕迹,左侧雪
橇脱离机身,从横管处可观察到明挤褶皱燃油油箱未
破裂,油箱盖处于拧紧状态,未观察到燃油泄漏,油量抽出
后有13加仑左右。药箱脱离机体,己严重破损为两半,喷
杆与抽药泵分散在机身周围。
1.4其他损坏情况
事件造成事发地周边一组高压线路跳闸,高压线部分损
坏(图示高压线由左往右第三根线束破损,且有放电烧灼
点),经电力公司维修后恢复正常。高压线破损位置经纬度
为N34.052303,E118.328202
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事实信息
5
通用航空一般事故调查报告
图7:电线损伤
1.5人员情况
机长,男,25岁,2014年10月10日获商用驾驶员执
照,体检有效期至2019年4月16日
1.6航空器情况
1.6.1基本信息
该机型号为R44II,制造商为美国罗宾逊,出厂序列号
为13900,出厂日期为2015年11月6日。
发动机型号为10-540-AE1A5;发动机序列号为
L-36303-48E。
最大起飞重量1134千克,空重710千克,最大商载408
千克。
金通航于2016年4月29日引进到岸组装该机,截止
事发前一日,总飞行时间392.11小时。
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事实信息
通用航空一般事故调查报告
根据金昊通航重要修理改装记录表明,飞机于2017年3
月4日加装R44III农林喷洒设备,改装地为渭南航站,改
装文件、手续正常。
1.6.2近期维护情况
2018年7月20日B-70JP号机发电机故障,21日早上
放行人员更换该机发电机,测试正常,并由当事机长试飞,
确认直升机适航后放行航空器。飞行记录本记录,该机自早
晨08:50分起,在江苏省沭阳市有过多次起降,未见故障报
告,放行情况正常。当日下午16:13分,记录飞机于江苏省
宿迁市起飞,事发前最后一次落地时间记录为18:15分,该
次落地未关车,勤务人员加药后,1817分,飞机最后一次
起飞,两分钟后于事故地点坠毁。经统计事发当日共计飞行
6小时46分,23架次,执行第24架次飞行任务过程中发生
事故。
1.7天气情况
根据中央气象台官网天气预报数据显示,宿迁市7月21
日,晴转多云,27℃-34℃,东风,微风,能见度好。
1.8数据记录
事发飞机机长使用iPad设备中的奥维互动地图作为电
子地图辅助飞行,根据该软件数据显示事发时飞机高度和速
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事实信息
7
通用航空一般事故调查报告
度未见明显改变,转角在19分18秒有一个较大幅度的变化,
由0°转为56°(数据见下表,记录为每两秒记录一次数值)
B
D
E
F
G
序号经度
纬度
4641118.326510234.04896736
海拔(米)距离(公里)方位角(度转角7211:1
4642118.3265934.0492771333148.120212.13.17292018/7/2118:19
4644118.326709734.0499267434148.19422
8.62.5822018/7/2118:19
4645118.326749634.0502565834148.231145.7-0.16772018/7/2118:19
4646118.326789534.05057643
34148.266955.91.52022018/7/2118:19
4647118.326819434.0509162934148.30494.21.13172018/7/2118:19
4648113
34148.34057
0.08812018/7/2118:19
4649118.326859334.051566053414.377352.956.52492018/7/2118:19
1.9残骸及事故现场情况
飞机与高压线剐蹭后坠毁解体,机身、尾浆、尾梁、农
药喷洒设备分离,残骸大致分布图见图8。机身主体位置距
高压线破损位置直线距离约140米。
事发地为宿迁市宿豫区三台山国家森林公园,公园内植
被覆盖较为密集。当地电力公司有一段高压线穿越公园,高
压线线路与林木间距离较近(见图9)。
50米
N
血
红果映日
图8:残骸分布图
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事实信息
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通用航空一般事故调查报告
图9:高压线远景
机舱内高度表指示场压高度103英尺(约32米),进
气压力表指示为28百帕(见图10)。
图10:高度表和进气压力表
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分析
9
通用航空一般事故调查报告
2分析
2.1GPS数据
根据GPS软件记录到的数据显示,飞机坠毁前,其飞行
状态都基本一致,未记录有明显的飞行速度、高度变化的情
况,故判断飞机因操纵系统突发故障而导致坠机的可能性较
小。GPS设备于19分18秒停止记录,而iad设备在调查取
证时处于关机状态,后开机发现电量为51%,不存在因低电
量而关机的可能,同时调查发现飞机高度表、进气压力表等
仪表坠毁后依然指示为空中位置的数值,故判断最大可能为
飞机接触高压线后,强电流造成机载设备关机造成。飞机GPS
位置读取后发现,飞机在以一个匀速由南向北飞行,飞行路
线和高度与此条南北向的高压线存在可能的交点,数据记录
中,飞机转角在19分的16秒至18秒两秒钟内变化了50°,
而此之前一直无明显变化,另外进气压力表显示为28百帕,
高于红线两个百帕。调查组认为这些数据的最大可能是机组
在16秒时发现高压线,急操纵避让而造成的飞机突然的转
角变化和过大的进气压力值。同时记录显示,该次作业前,
机长曾在此地段有过一次飞行往返,但在机长的GPS地图中
未发现关于铁塔和高压线的相关标注。
当日地方电力公司记录的高压线跳闸时间18:19,与机
组携带的GPS数据内记录的最后时间基本一致,判定18:19
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分析
10
通用航空一般事故调查报告
分为事件发生时间。
2.2受损情况
根据调查发现,传动轴和尾浆接口及垂尾与尾梁断裂处
均有明显的扭断状痕迹,且在一侧尾浆中段发现明显的砍击
状凹痕,判断最大可能是由于飞机尾浆遭到外物卡阻,发动
机扭力造成尾梁和尾翼部分断裂进而造成机体解体。飞机断
裂后的三部分主体上均发现有高压电烧灼痕迹,而此位置高
压线组共6段,其中只有一段有断线情况,判断最大可能是
飞机整体接触该段高压线后造成机体放电烧灼同时由于尾
浆受高压线卡阻,与尾梁和机身扭断分离后解体失控坠毁。
2.3人的因素
调查发现,该次作业为单人飞行操纵作业。经统计事发
当日共计飞行6小时46分,23架次,第一次开车时间为早
上8:50,距离事发已有近10小时。过程中,机长除负责飞
防作业外,还负责联络拖车将航空器由沭阳市运至宿迁市等
任务,机长的任务复杂且工作量大,其人员疲劳的风险较大。
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发现
通用航空一般事故调查报告
3发现和结论
3.1发现
(1)失事飞行员持有现行有效的飞行执照和体检合格
证。
(2)飞机持有有效的国籍登记证、适航证和电台执照。
(3)当日天气符合飞行标准。
(4)飞行员未按运行手册要求对作业区障碍物进行标
绘。
(5)事发区域高压线路未设有警示标示物。
3.2结论
调查组认为该事件的最大可能原因是:直升机飞离起降
点作业过程中,飞行高度较低,速度较大,人员较为疲劳,
当发现航路上存在的高压线线路时,避让不及导致直升机与
高压线刮碰,解体坠毁。依据《生产安全事故报告和调查处
理条例》(国务院493号令),该事件构成一起机组责任原
因的通用航空一般事故。
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安全建议
12
一般事故征候调查报告
4安全建议
(1)飞行员应加强飞行高度、障碍物的风险管控。
(2)民航局加强与相关部门的沟通,为高压线塔加装
空中警示标志物,便于飞行人员观察,降低高压线塔对通航
飞行的安全风险。

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