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中瑞通航AS350B3B-70KR号直升机在上海市金桥直升机场旋翼地面伤人事件的调查报告

文档来源：中国民用航空局		点击数：	更新时间： 2021年11月22日
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CAAC
民用航空器事件调查报告
直升机地面旋翼伤人 上海中瑞通用航空有限公司 AS350B3/B-70KR 号直升机 上海市金桥直升机机场 2020 年 8 月 30日 一般事故
报告编号：20200830TFSH01
中国民用航空华东地区管理局航空安全委员会
2021 年 2 月 4 日
本报告依据《民用航空器事件调查规定》(CCAR-395R2)编 写。民用航空器事件调查的貝的是查明原因，提出安全建汉，防 止类似事件再次发生。
当报告同吐使用 史英文绳写吐2 3口有任何丈字表述的丕一 致，则应以中文版为准9
联系机构：民航华东地区管理局航空安全办公室 联系地址：上海市长宁区迎宾2路300号
联系电话：021-22321051
电子邮箱：1 imaoxing-hdScaac. gov. cn
目录
概述......................................................................4
1事实情况...................................................................6
1.1飞行经过...............................................................................................................................................6
1.2	A员伤亡情况............................................................................................................................................7
1.3	..................................................................................................................................................8
1.5.2航空器维修;作情况....................................................................................................................................10
1.5.3旋翼情况及工作原理....................................................................................................................................10
1.5.4旋翼运转特性.......................................................................................................................................13
1 • 5. 5 直升机保险情况..................................................................................................................................14
1.7上海市金桥直升机场情况.......................................................................................................................................14
1.9组织管理..............................................................................................................................................16
1- 9. 1中瑞通航概况.....................................................................................................................................16
1.9. 2飞行活动备案......................................................................................................................................17
1.9. 3公司《运行手册》规定..................................................................................................................................18
1.9.4《空中游览》(AC-91-FS-2018-33R1) ..................................................................................................................19
2.	分析....................................................................................................................................................20
2.1天气分析..............................................................................................................................................20
2. 2飞行机组因素分析.........................................................................................................................................20
2. 2. 1机组航前准备情况...................................................................................................................................20
2. 2. 3 驾驶舱资源管理...................................................................................................................................20
2.	2. 4 情境意识......................................................................................................................................21
2.3事发情况分析............................................................................................................................................21
2.	4体验飞行活动...........................................................................................................................................21
3.	发现与结论.................................................................................................................................................23
3.1发现................................................................................................................................................23
3.	2结论...............................................................................................................................................24
4.	安全建议..................................................................................................................................................25
报告编号：20200830TFSH01
民用航空器事件调查报告
概述
2020年8月30 H,上海中瑞通用航空有限公司(以下简称 “中瑞通航” )AS350B3/B-70KR号直升机执行上海市金桥直升机 场体验飞行活动。15:55,该机完成第一架次体验飞行任务，在 上海市金桥直升机场落地后，实施不关车乘客换乘工作。执行地 面保障任务的飞行员杨■从直升机左前方靠近时，头部被运转中 突然向下倾斜的旋翼击中，当即倒地。120救护车到场后检查发 现杨■已无生命体征。
调查组调取了机场以及机载视频记录，开展了人员笔录，查 阅公司手册以及民航相关规定，最终认定该事件是由于机长违规 坐在左座，在直升机不关车乘客换乘时未能对驾驶舱、航空器周 围进行状态进行监控，情境意识缺失，失去了对驾驶杆的监控和 保护，未能发现右座乘客触碰驾驶杆向前操作的动作，导致正在 运转的旋翼剖面前部向下倾斜并击中路过的工作人员，造成该工 作人员死亡。该事件构成一起机长责任原因的通用航空一般事 故。
调查中也发现中瑞通航本次体验飞行活动存在载客人数、所 用机型不符合《空中游览》(AC-91-FS-2018-33R1 )中有关要求 的情况。
针对调查中发现的问题，调查组对中瑞通航提出了确保合规 运行、加强飞行人员作风建设、强化地面风险管控、规范飞行准
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民用航空器事件调查报告
报告编号：20200830TFSH01
备、提高飞行机组驾驶舱资源管理能力等5条安全建议。
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民用航空器事件调查报告
1事实情况
1.1飞行经过
2020年8月30日，中瑞通航AS350B3/B-70KR号直升机在上 海市金桥直升机场执行体验飞行任务，公司通过“通用航空管理 系统”备案此次任务性质为“飞行体验” °
15: 55: 4屮，该直升机起飞执行当天第一架次体验飞行任务后 落地。计划实施不关车乘客换乘飞行。此时，机长陆■坐在驾 驶舱左座B座位，1名乘客坐在驾驶舱右座A座位。另外4名乘客 在后舱C、D、E、F位就座，其中3名儿童，1名成人，见图1。
CDEF
A
B
图1：直升机座位示意图
15: 55:54,机务人员打开直升机右侧$登机门。
机场围界视频监控时间，本段时间均来自视频监控。 机头朝前，从机内向前视角作为参考。
• 6 •
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15: 56: 02,执行地面保障任务的工作人员杨■从直升机机头
左前方进入到旋转的旋翼范围内时，旋翼突然向下倾斜击中其头
部，当即倒地（见图2）。
图2：事故现场图
公司运控指挥员通过手持对讲机指挥机长关车，机上乘客在
其他地面保障人员的协助下撤离航空器，机长最后离机。期间,
公司员工拨打120救护电话。
16: 00左右，120救护车抵达现场。经检查，杨■已无生命体
征。
1.2人员伤亡情况
伤亡情况	机组	乘客	其他
死亡	0	0	1
重伤	0	0	0
轻伤/未伤	0	0	0
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民用航空器事件调查报告
1.3航空器损坏情况
B-70KR号直升机蓝色桨叶翼尖“轨迹指示片”（翼尖包铁） 翘曲变形，翘起高度18毫米，长度50毫米（见图3）;黄色桨叶 前缘包铁下沿离翼尖18厘米处有一凹痕，深度0.3毫米，长度大 约7毫米（图4 ）。其他部件未见损伤。
图3：蓝色桨叶翼尖损伤
图4：黄色桨叶损伤
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1.4人员情况
机长陆■，男，持有商用驾驶员执照，执照号码为
有效期为2020年7月9日至2026年7月9 日，最近一次熟练检查日期为2020年3月16 0;持有I级体检 合格证（限制：右眼戴远视力矫正镜），有效期至2021年7月8 H；持有基础教员等级，总飞行经历时间为3019小时，其中 AS350B3机型飞行经历2860小时。
地面工作人员，杨■，男，持有商用驾驶员执照，执照号为 执照有效期为2018年11月6日至2024年 8月25日；最近一次熟练检查日期为2019年9月13 H;持有I 级体检合格证（限制：双眼戴远视力矫正镜），有效期至2020年 11月18日。事发时杨■尚未执行飞行任务，协助地面工作。
乘客施■，女，身份证号为事发时 坐在右驾驶位。
1.5航空器情况
1.5.1航空器基本信息
事发直升机机型为AS350B3,注册号为B-70KR,俗称小松 鼠，可乘坐6人，生产厂家为空客直升机公司，装有一台透博梅 卡ARREIL2D涡轴发动机。该机事发前总使用时间为1757:34小 时，燃气发生器C1循环数1924,自由涡轮循环为336。该机持有 有效的国籍登记证、适航证和电台执照。
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1.5.2航空器维修情况
该直升机于3月25日至28日执行600FH、600FH/24M.
600FH/6M和1800FH共4个定检工作包。4个定检包的工作内容覆 盖了飞行操作系统、机体腐蚀、结构强度、发动机性能、桨叶状 态、桨距控制系统、仪表显示系统、起落架系统等检查项目。
调查确认该机所有定检工卡均已按计划完成，未发现系统故 障、结构损伤、腐蚀等问题，完成定检工作包后的直升机处于适 航状态。
4月10日与5月4日，按工作计划更换了机载电瓶，并完成 了更换电瓶后的相关检查工作，检查结果正常。
7月19 0,经维修人员检查发现红色桨叶有凹坑、蒙皮损伤 的情况，该损伤已于7月22日完成修复工作，并完成对该损伤相 关的扩大检查，检查结果正常。
8月30 H,维修人员按照AS350B3直升机机型《航前检查 单》完成航前检查，直升机适航并放行。
该机维修记录和维修文件完整，适航指令和维修服务通告控 制正常。
1.5.3旋翼情况及工作原理
AS350B3型直升机旋翼长度5.1米，旋翼共3片桨叶，静态情 况下翼尖离地面2. 5米，中间顶端高度3. 14米（见图5） o旋翼 的转速：慢车位转速270转/分钟，正常位转速380转/分钟，运
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民用航空器事件调查报告
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行时旋转面直径10. 69米。
图5:直升机静态尺寸
AS350B3型直升机为单台涡轮轴发动机驱动、单旋翼带尾桨 的航空器。驾驶舱主要操控装置有总矩杆、驾驶杆（又称周期变 矩杆）、方向脚蹬。通常驾驶员使用左手控制总矩杆、右手控制 驾驶杆、双脚控制脚蹬。
该型号直升机主要仪表装置都在右侧，右侧具有可调摩擦 锁，左座没有可调摩擦锁。旋转可调摩擦锁可以使操纵装置固定 受力，不易移动。上锁后，飞行员操控时可明显感受到摩擦力， 摩擦力大小与紧固程度成正比。
驾驶杆分左座驾驶杆和右座驾驶杆，分别在驾驶舱左、右座 的前方，左、右驾驶杆是联动的。
总矩杆的作用是同时改变主旋翼每一个桨叶的桨叶角，进而 改变迎角，改变向上的升力实现上升下降。驾驶杆的作用是通过 在旋翼桨叶旋转周期内改变其桨叶角来倾斜主旋翼桨盘（旋翼旋
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转平面）。当主旋翼桨盘倾斜时，升力的水平分量使直升机向倾 斜方向移动。
驾驶杆和总距杆的移动均通过平行于旋翼轴的控制连杆在垂 直方向上的运动，来带动静止倾斜盘和旋转倾斜盘运动，见图 6。
图6：直升机主旋翼调节机构
直升机在地面时，旋翼桨盘向施加到驾驶杆上的压力方向倾 斜。如果驾驶杆向前移动，旋翼桨盘向前倾斜，驾驶杆向后移 动，桨盘向后倾斜。由于旋翼桨盘运转起来像一个陀螺，所以变 矩拉杆以特定的方式进行机械连接，从而使桨叶在到达驾驶杆偏 移方向之前约90。时开始减小桨叶角，并且在其通过偏移方向后 约90。时开始增加桨叶角。桨叶角增加使迎角增加，桨叶角减小 使迎角减小。
对于此次事件中AS350B3右旋直升机（从正上方看旋翼顺时
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针旋转），驾驶杆如果向前移动，当旋翼桨叶在直升机左侧时迎 角减小，在右侧时迎角增加。这使得直升机前方的旋翼桨叶达到 向下的最大偏移，而在后方达到向上的最大偏移，最终导致桨盘 向前倾斜。
1.5. 4旋翼运转特性
根据直升机厂家反馈，结合地面发动机状态、总距杆位置得 到航空器桨叶叶尖高度如下表：
•NR 270转/分（地面慢车）
•总距杆锁定（0% DDZ）
•DDL =横向推杆（0%为最左端，50%为中立，100%为最右端）
•DDM =纵向推杆（0%为最后端,50%位中立,100%为最前端）
	位置控制			桨叶翼尖髙度								
周期杆 位置	DDZ	DDL	DDM	后 （	0	左（	90	前	(180	右（ 270度）	最低	最低方位
				度）		度）		度）				
•0°桨叶迎角位置在最后端
• 13 •
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	%	%	%	米	米	来	米	米	DEG
中立	0	50	50	3. 38	3.16	2. 76	2.97	2. 74	197
	0	50	100	4. 33	3.19	L 79	2. 88	1. 79	186
最左端	0	0	50	3.52	2. 62	2.59	3.51	2.42	136
最右端	0	100	50	3.20	3.71	2.90	2.43	2.41	256
	0	0	100	4. 48	2.65	1.65	3.41	1.59	164
右祢端	0	100	100	4. 15	173	1.94	2. 36	1.75	212
1.5.5直升机保险情况
中瑞通航“B-70KR”号直升机办理了 '‘通用航空保险”（保 单号码：6500104320200000001）,保险有效期：2020年7月7日 至2021年7月6日，承保内容：机身一切险、第三者责任险、飞 行员及机组责任和乘客法定责任。
1.6天气情况
放行资料显示：当日天气能见度大于5公里，云量1-2,云 底高600米，风向东南风，风速5米/秒。
1.7上海市金桥直升机场情况
上海市金桥直升机场在上海市浦东新区中部，为长江南支口 冲积平原一部分。坐标为E121° 34，24, N31° 15，55〃，位于 上海市浦东新区金桥路525号中船集团上海航海仪器厂厂区东 部。根据《通用机场分类管理办法》，该机场属于B类通用机 场。
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1.8飞行记录器
该机未安装飞行数据记录器(FDR)、舱音记录器(CVR)、 和快速存取记录器(QAR)设备。
该机装备了 GARMIN65数据卡存储地形、障碍物和JEPPESEN 航图等数据；装备了 APPAREO VISION 1000设备，该设备收集直 升机定位、姿态和驾驶舱图像、声音等数据。
机载Appaero Vision 1000系统记录的视频记录了事发是驾 驶舱内部的相关情况，以下时间是Appaero Vision 1000的设备 时间。视频显示：机长坐左座，1名乘客坐右座。两个驾驶杆分 别位于左、右座驾驶员座椅正前方。
4分51秒，直升机离地。
9分29秒，直升机落地。
9分31秒，机长右手离开左座驾驶杆伸向右侧。
9分37秒，机长右手回到驾驶杆位置。
9分39秒，杨■走向直升机左侧，出现在视频画面左上角。
9分42秒，机长右手再次离开左座驾驶杆伸向右侧上方。此 时乘客左手握住右座驾驶杆，并向左前方推动驾驶杆。期间，视 频中发出“滋滋啦啦”的声音。9分44秒，乘客左手松开右座驾 驶杆，机长右手回到左座驾驶杆位置并握住驾驶杆。见图7。
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图7：驾驶杆状态
1.9组织管理
1.9.1中瑞通航概况
中瑞通航持有民航华东地区管理局依照民航局《通用航空经
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营许可管理规定》（交通运输部令2018年第36号）所颁发的《通 用航空企业经营许可证》（民航通企字第86号），有效期自2019 年04月19日至2020年9月6日。经营范围包括：
甲类：通用航空包机飞行、石油服务、直升机引航、医疗救 护、商用驾驶员执照培训。
乙类：空中游览、直升机机外载荷飞行、人工降水、航空探 矿、航空摄影、海洋监测、渔业飞行、城市消防、空中巡查、电 力作业、航空器代管。
丙类：私用驾驶员执照培训、航空护林、航空喷洒（撒）、 空中拍照、空中广告、科学实验、气象探测。
丁类：使用具有特殊适航证的航空器开展航空表演飞行、个 人娱乐飞行、运动驾驶员执照培训。
1.9.2飞行活动备案情况
中瑞通航通过“通用航空管理系统”共计备案了涉及事发时 段的熟练飞行、航空护林、空中巡查和飞行体验等4个项目/II 条经营活动信息。其中：7月31号报备的航空器机型为“AS 350B3”，该机机号为“B-70KR”的一项活动项目为“飞行体 验”，服务开始时间为8月1日、服务结束时间为8月31日，服 务客户名称为“江苏一箭等”，预计作业区域为“境内-上海-浦 东新区”，使用机场名称为“金桥野外起降点”（上海市金桥直 升机场）。
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1.9.3公司《运行手册》规定
《运行手册》中3.5.1机长职责规定：从发动机启动时起， 至旋翼桨叶停止转动时为止，机长必须对直升机的运行和安全及 机上所有机组成员、乘客和货物的安全负责。
《运行手册》中5. 3 "AS350B3型直升机(2B1/2D)使用限制” 5.3.5规定：最小的机组是一名飞行员。单飞只允许驾驶员坐在 右座。
《运行手册》中6. 3.2机组操作规定：机组应严格按相应的 机型飞行手册操纵直升机，严禁粗心大意和盲目蛮干，以免危及 他人的生命财产安全。严禁超出直升机性能限制的飞行。
《运行手册中》&amp;amp;2飞行预先准备阶段规定：飞行预先准备 是组织飞行的重要阶段，每次飞行都应当预先进行充分准备，其 主要内容是：制定次日飞行计划，召开飞行预先准备会议，进行 飞行和飞行保障的准备工作并检查落实。飞行人员应提前60分钟 到达直升机现场，做好飞行前的准备。要求熟悉起、降场使用细 则、航路、作业区域及备降场的天气实况和预报，及时掌握可用 的航行情报资料和空中交通管制部门的有关空中交通延误的通 知；研究飞行中气象条件变坏或者发生特殊情况的处置方案；计 算核对加油量和直升机起飞重量，检查并接收直升机；复查携带 的有关证件和手册、资料；并和登机作业人员进行补充协调。
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1.9.4《空中游览》(AC-91-FS-2018-33R1)
咨询通告《空中游览》(AC-91-FS-2018-33R1 )中第10款关 于“体验飞行”描述如下：
(a)	在实施体验飞行彳时不得向公众传递观光游览的任何信 息或误导公众认为此类飞行包含观光游览任何内容。
(b)	符合以下条件航空器运营人可以进行体验飞行，但这 类飞行不属于空中游览，无需经局方审定：(1)驾驶员以外的 乘员不得超过2人，其中1人可在驾驶座，另1人在观察员座；
(2)除本咨询通告7. 5款规定外，航空器机长应至少持有相应的 教员等级或具有相应机型100小时机长经历时间，但对于拟体验 航空器飞行操纵时，航空器机长应具有相应的教员等级；(3) 体验飞行起飞和着陆应在同一起降场地完成。如在人口稠密区"上 空实施，应遵守本咨询通告9. 2款的要求。
(c)	体验飞行时间不计入飞行经历时间。
咨询通告中第9. 2款关于人口稠密区飞行的描述如下：
在城市及人口稠密区上空进行空中游览一旦发生特情，将会 造成公众人身伤亡和财产损失的严重后果，故人口稠密地区的空 中游览运行应符合下列要求：
所运行直升机应为双发(含)以上并且达到直升机I级性 能。
'是指在航空器中实施的飞行活动.但不以观光旅游为目的.而是以熟悉、体验航空活动.特别是驾驶舱感受为目的. 是弘扬航空文化、普及航空知识的常见活动形式。
4是指城镇、村庄、繁忙道路或大型露天集会场所等区域。
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2.分析
2.1天气分析
放行资料显示：当日天气能见度大于5公里，云量1-2,云 底高600米，风向东南风，风速5米/秒。天气适航。
2. 2飞行机组因素分析
2. 2.1机组航前准备情况
中瑞通航《运行手册》要求飞行运行要按照四个阶段组织与 实施，包括预先准备和直接准备阶段。
没有记录显示公司在飞行运行前一日开展过预先准备会议， 公司未明确次日体验飞行地面保障工作方案。批复起飞时间比原 定起飞时间提前20分钟，直接准备时间缩短，直接准备不够充 分。
2. 2.3驾驶舱资源管理
单人驾驶要求一名飞行员具备独立执行所有飞行程序的能 力，对飞行员个人综合素质要求较高，在掌控好直升机状态的同 时还要照顾好机上乘客的安全，需要良好的驾驶舱资源管理能 力。执行此次体验飞行任务的机长陆■一人操控直升机，在地 面慢车等待乘客下机的同时未能集中精力监控直升机状态，在驾
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驶杆、总距杆未被可调摩擦锁锁住的情况下右手脱离驾驶杆，将 精力分配到协助右座乘客下机过程中，没有考虑到乘客误碰驾驶 杆的可能。
2. 2.4情境意识
机长陆 ■在右座乘客下机过程中没有发现从左前方进入旋 翼覆盖区域的地面人员，进而就不会想到改变旋翼面可能会对进 入到旋翼覆盖区域的人员构成生命威胁。驾驶舱内部监控视频显 示机长在右座乘客触碰驾驶杆的第一时间右手仍然在右上方位 置，调查笔录中机长自我表述在右座乘客移动驾驶杆的时候他并 未发现。右座乘客距离各种仪表、电门以及操纵装置位置很近， 在移动过程中身体任何部位都会有刮碰的可能，机长在乘客移动 下机的关键阶段未表现出对直升机操控装置以及仪表、电门等的 密切监视与控制，进而造成了不可挽回的后果，情境意识缺乏。
2. 3事发情况分析
调查组根据厂家提供的数据分析，在驾驶杆向左前移动时， 旋翼面最低点出现在机头左前16度方位，最低点为1.59米，杨 ■身高1.78米，从旋翼面左前方经过，如果没有低头弯腰，必然 会被击中。
2. 4体验飞行活动合规性
咨询通告《空中游览》(AC-91-FS-2018-33R1 )中建议体验
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民用航空器事件调查报告
飞行活动如果驾驶员以外的乘员不得超过2人，其中1人可在驾 驶座，另1人在观察员座，不需要局方审定。此次飞行活动机长 一名，乘客5名，超过咨询通告规定的人数限制。
此外，该咨询通告建议体验飞行活动如果在人口稠密区上空 进行所运行直升机应为双发（含）以上并且达到直升机I级性 能，事件中飞行活动所使用的AS350B3型直升机为单发、III级性 能航空器，不符合咨询通告中的要求。
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民用航空器事件调查报告
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3.发现与结论
3.1发现
(1)飞行员资质符合要求。
(2 ) B-70KR号直升机事发时适航。
(3)	本次体验飞行载客人数，不符合咨询通告《空中游 览》的要求。
(4)	此次飞行所用的直升机型不符合咨询通告《空中游 览》第9. 2 (a)的规定。
(5)	此次飞行任务机长坐在左座操控，不符合《飞行手 册》和公司《运行手册》的要求。
(6)	该次飞行活动准备不充分。
(7)	机长在左座，乘客下机阶段没有对操纵装置进行密切 监控，缺乏情景意识。
(8)	机长在不关车乘客换乘过程中有两次右手脱离驾驶杆 的动作，右座乘客向左前方推动右座驾驶杆时，机长失去了对驾 驶杆的控制。
(9)	中瑞通航在直升机不关车乘客换乘工作流程中，未明 确岗位职责、上下客安全路线，未明确地面人员与机组人员地面 沟通方法。
(10)	本次“体验飞行”活动在上海金桥直升机场(B类通
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报告编号：20200830TFSH01
民用航空器事件调查报告
用机场）实施，该机场在该次飞行活动中视同于野外场地运行， 机场不承担运行保障责任。
3.2结论
该事件主要是由于机长违规坐在左座，在直升机不关车乘客 换乘时未能对驾驶舱、航空器周围进行状态进行监控，情境意识 缺失，失去了对驾驶杆的监控和保护，未能发现右座乘客触碰驾 驶杆向前操作的动作，导致正在运转的旋翼剖面前部向下倾斜并 击中路过的工作人员，造成该工作人员死亡。事件构成一起机长 责任原因的通用航空一般事故。
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民用航空器事件调查报告
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4.安全建议
(1 )公司应全面梳理各类运行，对照相应规章标准，确保 运行符合规章以及相关规定的要求。
(2)	公司应加强飞行人员作风建设，加强日常监督检查， 确保运行人员按照手册要求运行。
(3)	公司应规范飞行运行四个阶段准备工作程序，可通过 制定飞行准备内容清单，进一步明确各个岗位责任落实，丰富安 全简介内容和方式，明确落实到每一位登机乘客或其他作业人 员，确保飞行准备质量到位。
(4)	公司应制定地面阶段安全管控措施，预防航空器地面 伤人风险。
(5)	公司应加强驾驶舱资源管理的培训，注重飞行员情景 意识的提升。利用安全学习、案例学习等方式结合公司直升机机 型特点、自身场地环境、任务种类，分析潜在安全风险，制定合 理防控政策，明确机组操作程序，确保飞行关键阶段飞行人员精 力分配合理，降低人为差错所带来的安全风险，提高飞行机组驾 驶舱资源管理能力、情景意识和安全意识。
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08-18