2016年4月15日上午8时20分许，安阳县辛村镇郝运海涂料黑加工点发生锅炉爆炸，造成3人死亡，直接经济损失179万元。

事故发生后，市委市政府、县委县政府领导高度重视，市、县领导第一时间赶赴事故现场，组织开展事故救援工作。按照省、市领导指示批示要求，市政府依法依规成立了由市安监、监察、公安、总工会、安阳县政府等有关部门组成，并邀请市人民检察院派员参加的联合调查组。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家鉴定、综合分析等方式，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因提出了整改防范措施。形成了事故调查报告，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）郝运海涂料黑加工点的基本情况

郝运海涂料黑加工点位于安阳县辛村镇郝高利村南郝运海自家院内，西临一养猪场，北边有居民住宅，院内有一卷闸门相隔，郝运海在卷闸门内进行涂料偷加工。该涂料黑加工点郝运海于2011年10月从内黄县县城老万集成水暖门市购进一台懒汉型超导高效节能锅炉，从事耐水涂料和乳胶漆加工，无任何证照和审批手续。属于打击整治的“黑窝点”。

（二）现场情况

通过勘查爆炸现场，锅炉原安装位置位于涂料黑加工点南屋与西屋之间空地处。（见郝运海涂料黑加工点现场平面及周边环境图）

郝运海涂料黑加工点现场平面及周边环境图

锅炉爆炸发生后，锅炉炉膛和内胆向东北方向移动约5米，锅炉外壳断裂，落在东仓库平房门前，距原安装位置约15米，断裂边缘呈焊缝断裂及局部减薄状态，蒸汽出口管路仍吊挂在防雨棚架子上。

在锅炉外壳处附近发现了锅炉铭牌和锅炉上装的压力表及连接管道，压力表指针停留在0.2MPa附近。

（三）主要原料、产品、设备及加工过程

1.郝运海涂料黑加工点现场存在的原料、产品及设备如下：

2.加工过程分析

据郝运海供述，在加工涂料过程中没有配方，自己摸索学会了涂料制作方法。平时加工的产品主要有竹炭乳胶漆、外墙漆、聚合物改性水泥基防水胶漆、瓷砖粘结剂、聚合物抗裂砂浆。

竹炭乳胶漆主要原料有：合成树脂乳液，基料主要有：聚醋酸乙烯乳胶、EVA乳胶（乙烯-醋酸乙烯共聚物）、乙丙乳胶（醋酸乙烯与丙烯酸酯共聚物）等。水溶性内墙涂料的主要原料有：聚乙烯醇、聚乙烯醇缩甲醛（107）、水玻璃等。现场存有聚乙烯醇、107胶。

外墙漆是以合成树脂乳胶为基料，加入颜料浆及各种助剂配制而成的涂料。

聚合物改性水泥基防水胶漆主要由合成高分子聚合物乳液及各种添加剂优化组合而成的液料和配套的粉料（由特种水泥、级配砂组成）。

瓷砖粘结剂由水泥、石英砂、聚合物胶结料配以多种添加剂经机械混合均匀而成。

聚合物抗裂砂浆主要由高分子弹性乳液、氯丁胶乳、醚类化合物、丙烯酸高聚物、抗裂纤维等组成。

二、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2016年4月15日早7时30分，郝运海涂料黑加工点临时雇用的康素梅、杨改丽、马保花、池燕青和张秀平5人上班后，按照郝运海的安排，康素梅和杨改丽负责操作锅炉，站在锅炉东侧约5米处的熬胶罐旁利用锅炉蒸汽熬胶制作涂料，马保花和池燕青在西屋墙边制作乳胶漆，张秀平在西屋门口往外翻涂料袋口。

8时20分左右，张秀平到院子东北角上厕所，杨改丽离开熬胶罐旁进入南屋地下室拿东西。张秀平到厕所大约三至四分钟，听到外面“嗵”的一声巨响，赶紧从厕所出来，并喊叫马保花和池燕青，没听到两人回应。张秀平往卷闸门里面看了看，看到有人倒在地上，这时杨改丽从地下室跑出来，二人就跑到大门口喊救人。郝运海的儿媳妇党三妮和郝高利村支书郝付生听到爆炸声先后赶到现场，张秀平告诉党三妮说里面还有三个人，党三妮于8时25分拨打“120”急救电话，郝付生同时向辛村镇镇长李双林报告锅炉爆炸情况，并打电话向县公安局辛村派出所报案。在本村医疗门诊输液的郝运海听说锅炉爆炸后，立即赶到事发现场，因受惊吓精神紧张过度，党三妮赶紧护送郝运海回家。

（二）应急处置情况

辛村镇镇长李双林接到郝付生报告后，立即带领两名镇干部赶赴事发现场，同时通知镇纪检书记孙志富到现场救援。县公安局辛村派出所接到报警后，迅速出警赶到事发地，保护爆炸现场并维护秩序。8时30分许，孙志富赶到爆炸现场，经过排查有三人受伤，分别是西伏恩村康素梅、孙高利村池燕青和崔高利村马保花。约九点，孙志富通知西伏恩村支书杨西平、孙高利村主任许军时和崔高利村支书马海勇到现场参与救援。安阳县中医院接到“120”急救电话后，迅速安排急救车出诊，9时20分左右，急救车赶到事发现场。出诊医生彭保英、李振通过诊察，康, 素梅、池燕青和马保花三人已无生命体征。孙志富带领杨西平、许军时和张建华把三名死者抬到救护车上，拉往安阳县中医院。

当日上午10时，辛村镇将锅炉爆炸情况上报安阳县政府，安阳县政府接到报告后，县委、县政府主要领导迅速赶到爆炸现场，指挥抢险救援工作，于10时40分左右将锅炉爆炸情况报告市政府。市政府接到报告后，市委市政府领导高度重视，第一时间赶到事发现场，要求做好善后相关事宜，并现场成立核查组，要求查明爆炸原因，防止次生灾害发生。

（三）人员伤亡、直接经济损失估算及善后事宜

此次锅炉爆炸，造成池燕青、康素梅、马保花3人死亡，直接经济损失179万元，善后事宜已妥善处理，死者家属情绪稳定。

三、爆炸原因及性质认定

（一）锅炉改造及使用情况

2011年10月郝运海从内黄县县城老万集成水暖门市以3000元的价格购进一台锅炉，从爆炸现场发现的锅炉铭牌得知，该锅炉为郑州市振兴节能设备厂制造的懒汉型超导高效节能锅炉，其产出量为500kg/h开水。为达到利用锅炉产生蒸汽制作涂料获取非法利益的目的，郝运海同时买来阀门、三通、压力表等零件，蓄意破坏原锅炉结构，擅自将锅炉进行了改造。该锅炉在购回时，上部装有两个直管，郝运海在该锅炉上部的一个直管装上三通，水平管口装阀门控制向熬胶罐供蒸汽，垂直向上管口连接上一量程为0.6Mpa的压力表；另一直管装上阀门控制向水缸排蒸汽。该锅炉经郝运海擅自改造后由常压锅炉变成了蒸汽锅炉。

在平时加工涂料时，锅炉由郝运海自己看管。据郝运海供述，他曾将改造后的锅炉使用方法教给过康素梅和杨改丽两人，郝运海不在时，锅炉就由康素梅和杨改丽负责看管。郝运海明知改装后的锅炉容易出事，但心存侥幸，麻痹大意，认为只要操作锅炉时多注意，就不会有事了。由于郝运海非法改造使用锅炉，最终导致锅炉爆炸。

（二）直接原因

黑加工点郝运海非法将常压锅炉改造为承压锅炉，在偷加工伪劣涂料的过程中，锅炉内部压力升高，达到锅炉承压极限导致爆炸。

（三）间接原因

1.安阳县辛村镇郝高利村排查不到位，工作不力，未排查出郝运海涂料黑加工点偷加工伪劣涂料行为，导致郝运海涂料黑加工点没有依法依规进行取缔。

2.安阳县辛村镇政府在履行工作职责当中，工作重视不够，对安全生产工作监管不到位，对打击取缔“黑窝点”不彻底，未能有效预防和制止事故的发生。

3.安阳县工商质监局对打击生产、销售假冒、伪劣产品工作重视不够，工作不力，监管不到位。

4.安阳县电业公司辛村供电所与涂料黑加工点郝运海签订《居民用电合同》，给郝运海涂料黑加工点违规提供商业供电，为郝运海涂料黑加工点偷加工伪劣涂料提供条件。

（四）性质认定

经综合分析认定，安阳县辛村镇郝运海涂料黑加工点“4·15”锅炉爆炸案是郝运海非法改造蓄意破坏锅炉结构，在偷加工伪劣涂料的过程中导致锅炉爆炸，造成3人死亡，是一起刑事案件。

四、责任认定和处理建议

（一）司法机关已采取措施人员

1.郝运海，男，郝高利村村民。非法将常压锅炉改造为承压锅炉，在偷加工伪劣涂料的过程中，锅炉内部压力升高，达到锅炉承压极限导致爆炸，造成3人死亡，对该死亡事故应负直接责任，安阳县公安局已于4月16日以涉嫌生产、销售伪劣产品对其实施刑事拘留。

2.牛海成，中共党员，原辛村镇副镇长，郝高利村包片领导。组织开展安全隐患排查治理工作不力，未尽到安全隐患排查职责，未能排查出郝运海涂料黑加工点，负有主要领导责任，安阳县检察院以涉嫌玩忽职守罪予以逮捕，待司法机关做出处理后，给予相应的党政纪处分。

3.郝江峰，中共党员，原辛村镇党委委员、副镇长，分管安全生产工作。组织开展排查治理非法“黑窝点”工作不力，未及时查处郝运海涂料黑加工点非法生产行为，对此负有主要领导责任，安阳县检察院以涉嫌玩忽职守罪予以逮捕，待司法机关做出处理后，给予相应的党政纪处分。

（二）建议追究党、政纪处分人员

1.郝付生，中共党员，辛村镇郝高利村党支部书记。组织开展安全隐患排查治理工作不力，未排查出郝运海涂料黑加工点非法生产行为，对此负有直接责任，建议给予党内严重警告处分。

2.郝永峰，中共党员，辛村镇郝高利村村委会主任。组织开展安全隐患排查治理工作不力，未排查出郝运海涂料黑加工点非法生产行为，对此负有直接责任，建议给予党内严重警告处分。

3.李连娣，辛村镇“4050”人员，辛村镇郝高利村包村人员。未尽到安全隐患排查、上报职责，未排查出郝运海涂料黑加工点非法生产行为，对此负有直接责任，建议辛村镇政府给予辞退。

4.李双林，中共党员，原辛村镇党委副书记、镇长。在其担任镇长期间，对安全生产工作重视不够，工作不力，监管不到位，对打击取缔“黑窝点”不彻底，未能有效预防和制止事故的发生，对此负有重要领导责任，安阳县委县政府已给予其免职处理，建议给予行政警告处分。

5.梁士杰，中共党员，安阳县工商质监局党组成员、副局长，分管联系辛村工商质监所。对打击生产销售假冒伪劣产品工作重视不够，工作不力，监管不到位，对此负有主要领导责任，建议给予诫勉谈话。

6.程庭付，中共党员，辛村镇工商质监所所长。对郝运海涂料黑加工点生产销售假冒伪劣产品失察失管，未及时查处该“黑窝点”生产销售伪劣产品，对此负有直接责任，建议给予行政警告处分。

7.张海滨，中共党员，安阳县供电公司辛村镇供电所所长。辛村镇供电所给郝运海涂料黑加工点违规提供商业用电，对此负有主要领导责任，建议给予党内警告处分。

8.郝爱廷，中共党员，安阳县供电公司辛村供电所郝高利村电工。与郝运海涂料黑加工点郝运海签订《居民用电合同》，给郝运海涂料黑加工点违规提供商业用电，对此负有直接责任，建议建议给予党内严重警告处分。

（三）其他建议

辛村镇政府在履行工作职责当中，工作重视不够，对打击取缔“黑窝点”不彻底，未能有效预防和制止事故的发生，建议辛村镇党委、政府向安阳县委、县政府写出深刻检查。

五、   防范措施

（一）严格落实属地管理责任，严厉打击“黑窝点”“黑作坊”。安阳县辛村镇政府要深刻吸取辛村镇郝运海涂料黑加工点“4·15”锅炉爆炸案教训，严格落实属地管理责任，立即依法依规取缔郝运海涂料黑加工点。举一反三，开展横向到边、纵向到底、深入细致的“黑窝点”“黑作坊”排查取缔工作，严厉打击各类非法生产、经营的“黑窝点”“黑作坊”。

（二）加强监督管理，严肃查处假冒伪劣产品。安阳县工商质监局要加大执法力度，严肃查处生产、销售假冒伪劣产品等违法行为。要高度重视群众投诉、举报和反映的问题，对群众投诉、举报和反映的问题要进行查处。要进一步完善监管制度，建立健全打击生产、销售假冒伪劣产品违法行为的长效机制。

（三）规范审批手续，依法严格做好供用电工作。安阳县电业公司要切实做好供用电手续的审批工作。要在辖区范围内对供用电手续是否完善等问题进行一次全面排查，对排查出的问题要及时整改。要提高安全防范意识，严禁向“黑窝点”“黑作坊”供应电力。

（四）切实加强领导，进一步加强“黑窝点”“黑作坊”的取缔工作。安阳县政府要建立健全取缔“黑窝点” “黑作坊”工作的长效机制，进一步加强组织领导，立即在辖区内开展“黑窝点”“黑作坊”专项治理行动，制定专项治理行动工作方案，明确工作目标、工作任务和工作责任，对“黑窝点”“黑作坊”切实做到“发现一家，取缔一家”。在打击“黑窝点”“黑作坊”过程中，要落实乡镇政府领导责任、强化行业部门监管责任、压实企业管理主体责任。

（五）搞好宣传教育，建立完善举报激励机制。安阳县政府要加强相应的宣传教育，使群众充分意识到“黑窝点”“黑作坊”生产、销售假冒伪劣产品的危害性，对发现的“黑窝点”“黑作坊”要积极举报。同时，建立完善举报激励机制，对群众举报、投诉各类非法违法行为的，一经落实，要给予适当奖励。