2016年3月4日下午15时50分左右，宁夏贺兰山化肥有限公司压缩车间在组织工人更换焦炭过滤器中的焦炭时，罐内产生的可燃气体发生闪爆，闪爆造成的气浪冲击将距离地面3.5米处作业平台上的4名操作工推出，操作工孙国忠当场死亡，另有两名操作工王成、王银斌受伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关规定，县安委会成立了由县委常委、政府副县长、安委会副主任恩建国同志任组长，安委办主任、安监局局长傅龙同志任副组长，县监察局、人社局、总工会、公安局、安监局等部门组成的宁夏贺兰山化肥有限公司“3.04”一般其他爆炸事故调查组，并邀请贺兰县检察院参加，依法对此次事故进行调查。调查组通过聘请专家现场勘查、查阅档案资料、询问当事人、综合分析研究等方式，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，并提出对事故有关责任单位和相关责任人的处理意见和防止类似事故发生的建议措施。

一、宁夏贺兰山化肥有限公司概况

宁夏贺兰山化肥有限公司位于银川生物科技园，始建于1975年，是由原贺兰县化肥厂经1997年和2000年两次改制后发展成为目前的股份制公司。公司法人代表张治安。目前企业拥有员工350人，生产能力为6.5万吨合成氨（26万吨碳酸氢铵），企业固定资产为7800万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

2016年3月4日上午8时30分左右，宁夏贺兰山化肥有限公司压缩车间组织工人更换焦炭过滤器中的焦炭，按照检维修作业相关安全措施，将焦炭过滤器前段管道（介质：半水煤气）用水封封死，防止气柜内半水煤气气体进入焦炭过滤器，并对焦炭过滤器内进行蒸气、空气和清水置换，约上午10时置换完成，由取样员对罐内气体进行取样检测，符合作业要求，要求置换后安全有效作业时间需控制在4个小时。下午14时左右，取样员又进行一次取样并检测合格，此时焦炭还没有更换完成。下午15时50分左右，焦炭过滤器内突然发生气体闪爆，闪爆造成的气浪将距离地面3.5米处作业平台上的4名操作工推出。事故发生后，正在厂区巡检的副总经理候景林立即赶到现场，组织救援并拨打了120急救电话，随后公司总经理陈秀宝及相关人员也赶到现场，安排车辆将摔在地上的两名伤者王成和王银斌送往自治区人民医院治疗，并组织工人寻找失踪人员孙国忠。约十几分钟后，在距离焦炭过滤器约40米的循环水池中找到孙国忠，将其打捞上来后，孙国忠已死亡。陈秀宝随后向县安监局、公安局、银川生物科技园区管委会等部门报告了事故情况。下午16时50分左右，安监局人员赶到现场开始调查取证。随后银川市委常委、贺兰县委书记李郁华等县委县政府有关领导也赶赴现场指导事故救援和善后处理工作。事故发生后，贺兰山化肥有限公司安排相关人员认真接待伤亡人员家属，并妥善处理了死者善后事宜。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

1、事故造成的人员伤亡情况：事故造成一人死亡，两人受伤。

死者：    孙国忠，身份证号：64**************18。

受伤人员：王成，  身份证号：64**************10。

王银斌，身份证号：64*************1X。

2、事故造成的直接经济损失情况:宁夏贺兰山化肥有限公司一次性赔付死者孙国忠家属95万元人民币，截至2016年4月30日，承担王成和王银斌医疗费用共计约25万元人民币（具体以医院结算为准），事故直接经济损失约120万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（1）直接原因：

宁夏贺兰山化肥有限公司压缩车间在组织更换焦炭过滤器焦炭作业时，一是没有制定检维修安全作业方案，安全防护措施不到位，在焦炭过滤器内进行气体置换后，作业环境超出四个小时的安全时间，没有进行第二次气体置换，违反操作规程和安全作业规定违章作业；二是焦炭过滤器后段通往压缩机管道的DN500闸阀没有进行有效隔离（没有加盲板），在作业过程中半水煤气混合气体（含有一氧化碳气体、氢气、烃类等）由压缩机泄露回流至罐内，致使半水煤气与空气的混合气体达到了爆炸极限浓度，作业人员在作业过程中，焦炭包装袋（聚丙烯类材质）与罐体金属摩擦产生静电，导致半水煤气与空气的混合气体闪爆，是事故发生的直接原因。

（2）间接原因：

1、安全生产责任落实不到位。宁夏贺兰山化肥有限公司没有认真履行生产经营单位安全生产职责，安全管理机构履职不到位，隐患排查工作不扎实，对检维修作业没有进行风险评估、没有制定完善的检维修安全作业方案和应急处置措施。各级安全管理人员履职不到位，未认真开展隐患排查工作。

2、安全教育培训落实不到位。宁夏贺兰山化肥有限公司对从业人员安全教育和培训不到位，没有制定完善的安全教育和培训计划，从业人员不具备必要的安全生产知识，未熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程。

3、生产现场安全管理不到位。宁夏贺兰山化肥有限公司在进行检维修作业时，没有安排专门人员进行现场安全管理，没有督促从业人员执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（3）事故性质：

事故发生的原因是公司在组织从事检维修作业时，安全防范措施不到位，员工的培训教育不到位，生产现场安全管理不到位，导致焦炭过滤器内产生可燃气体发生闪爆，属于一起一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

1、公司压缩车间主任王兴文，安全生产管理人员职责履行不到位，车间级安全教育不落实，日常安全检查不到位，现场安全管理不到位，应当承担安全生产管理责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第十五号）第四十五条的规定，建议处以6000元人民币罚款的行政处罚。

2、公司安环部副部长张连柱，没有认真履行安全生产管理职责，未认真组织或者参与本单位安全生产教育和培训，检维修作业时现场安全监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应当承担安全生产管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第十五号）第四十五条的规定，建议处以5000元人民币罚款的行政处罚。

3、公司分管安全生产工作的副总经理兼安环部长候景林，没有认真履行安全生产管理职责，未认真组织或者参与本单位安全生产教育和培训，检维修作业时现场安全监管不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应当承担安全生产管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第十五号）第四十五条的规定，建议处以8000元人民币罚款的行政处罚。

4、公司总经理陈秀宝，没有认真履行安全生产管理职责，未认真检查本单位的安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患并提出改进安全生产管理的建议，没有督促落实本单位安全生产整改措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条的规定，应当承担主要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局令第十五号）第四十五条的规定，建议对陈秀宝处以9000元人民币罚款的行政处罚。

5、公司法人张治安，未认真履行安全管理职责，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十八条的规定，应当承担主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条,建议对张治安处以12800元人民币罚款的行政处罚。

6、该公司安全生产责任制不落实，在有较大危险因素的场所和有关设施、设备上没有设置明显的安全警示标志，从业人员安全教育和培训不到位，公司在组织进行检维修作业时，没有制定完善的作业方案和应急处置方案措施，没有向从业人员告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，没有在检维修作业时安排专门人员进行现场安全监督管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条、第三十二条、第四十条、 第四十一条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》（第一百零九条第一款）的规定，建议对宁夏贺兰山化肥有限公司处以30万元人民币罚款的行政处罚。

7、银川生物科技园区管委会，作为属地监管部门，对辖区企业安全监管不到位，对银川生物科技园区管委会给予通报批评。

六、事故防范和整改措施

宁夏贺兰山化肥有限公司“3.04”生产安全事故发生后，事故调查组按照“四不放过”原则（即事故原因没有查清不放过，事故责任者没有严肃处理不放过，从业人员没有受到教育不放过，防范措施没有落实不放过）对事故依法依规进行了调查处理，并对事故单位提出以下整改和防范措施：

1、宁夏贺兰山化肥有限公司要认真贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《宁夏回族自治区安全生产条例》等法律法规，严格落实安全生产主体责任，建立健全安全生产规章制度、岗位操作规程和责任制，完善安全生产管理机构职责。要具备安全生产条件所必需的资金投入，针对工艺进行技术改造提升，设备进行维护、保养、检查并做好相关记录，制定详细的技改方案并认真组织实施。有效预防和杜绝生产安全事故发生，保障从业人员生命财产安全。宁夏贺兰山化肥有限公司安环部要认真履行安全生产管理机构职责，配备专职安全生产管理人员，加强对企业从业人员、特种作业人员的安全教育和岗位技能培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。经常性的开展全厂安全生产隐患排查工作。

2、银川生物科技园区管委会要深刻吸取教训，切实履行属地监管职责，认真落实安全生产领导带班制度，对辖区内企业认真开展安全生产检查工作，督促企业严格落实主体责任，开展安全隐患排查和安全教育培训工作。

3、建议事故发生单位依据本单位相关管理制度规定，对造成事故发生的相关责任人进行内部处罚，并将处理结果报县安监局。

附：安全生产法律法规相关条款

安全生产法律法规相关条款

1、《中华人民共和国安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。

2、《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（四）督促、检查本单位安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患；

（五）组织制定并实施本单位安全生产事故应急救援预案；

（六）及时、如实报告生产安全事故。

（七）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

3、《中华人民共和国安全生产法》第十九条 生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。

生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

4、《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：

（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案

（二）组织或者参与本单位安全生产教育培训、如实记录安全生产教育和培训情况；

（三）督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；

（四）组织或者参与本单位应急救援演练；

（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；

（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；

（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

5、《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

生产经营单位使用被派遣劳动者的，应当将被派遣劳动者纳入本单位从业人员统一管理，对被派遣劳动者进行岗位安全操作规程和安全操作技能的教育和培训。劳务派遣单位应当对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。

生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

6、《中华人民共和国安全生产法》第三十二条 生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。

7、《中华人民共和国安全生产法》第四十条 生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

8、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

9、《中华人民共和国安全生产法》第九十二条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；

（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；

（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处上一年年年收入百分之八十的罚款。

10、《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；

（二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；

（三）发生重大事故的，处一百万元以上五百万元以下的罚款；

（四）发生特别重大事故的，处五百万元以上一千万元以下的罚款；情节严重的，处一千万元以上两千万元以下的罚款。

11、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全生产监督管理总局令第十五号）第四十五条  生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款： （一）违反操作规程或者安全管理规定作业的； （二）违章指挥从业人员或者强令从业人员违章、冒险作业的； （三）发现从业人员违章作业不加制止的； （四）超过核定的生产能力、强度或者定员进行生产的； （五）对被查封或者扣押的设施、设备、器材、危险物品和作业场所，擅自启封或者使用的； （六）故意提供虚假情况或者隐瞒存在的事故隐患以及其他安全问题的； （七）拒不执行安全监管监察部门依法下达的安全监管监察指令的。

12、安全生产行政处罚自由裁量标准《安全生产法》

(三)违法行为描述：主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的。

法律规定：《安全生产法》第十八条规定：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：(一)建立、健全本单位安全生产责任制；(二)组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；(三)保证本单位安全生产投入的有效实施；(四)督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；(五)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；(六)及时、如实报告生产安全事故。（七）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。

处罚依据：《安全生产法》第九十一条规定：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正；逾期未改正的，处二万元以上五万元以下的罚款，责令生产经营单位停产停业整顿。生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人依照前款规定受刑事处罚或者撤职处分的，自刑罚执行完毕或者受处分之日起，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人；对重大、特别重大生产安全事故负有责任的，终身不得担任本行业生产经营单位的主要负责人。

实施标准：对生产经营单位主要负责人给予撤职处分或者按以下标准处以罚款：

1.发生一般事故的，处2万元以上5万元以下的罚款；

2.发生较大事故的，处5万元以上10万元以下的罚款；

3.发生重大事故的，处10万元以上15万元以下的罚款；

4.发生特别重大事故的，处15万元以上20万元以下的罚款。