2021年6月4日凌晨4时35分左右，位于青海省西宁市大通县长宁镇上孙村719号的青海鸿瑞铝材有限公司发生一起死亡1人，受伤3人的一般生产安全事故。

一、事故单位概况

（一）事故发生单位

单位名称：青海鸿瑞铝材有限公司

统一社会信用代码：91630121MA7527055W

单位类型：有限责任公司（自然人投资或控股）

单位住所：大通县长宁镇上孙村719号

法定代表人：杨某某

成立日期：2016年01月28日

营业期限：长期

从业人员：60人

经营范围：有色金属加工、贸易；铝棒、铝合金锭及铝型材的加工、生产、批发、销售***（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

青海鸿瑞铝材有限公司于2019年3月10日，经公司董事会决议，任命王某为青海鸿瑞铝材有限公司总经理，2021年上半年杨某某因患肝硬化、高血压、肾囊肿等多种疾病，长期不在本单位，由王某管理公司生产、技术、经营等所有日常事务，履行企业主要负责人职责。

2021年6月1日，省、市、县相关部门组织对青海鸿瑞铝材有限公司深井铸造专项治理工作进行专项检查，发现8条隐患，大通县应急管理局下发《责令限期整改指令书》，青海鸿瑞铝材有限公司未按照《责令限期整改指令书》要求停止加工运行，依旧进行生产。

（二）事故发生相关单位

单位名称：青海物产工业投资有限公司

统一社会信用代码：91630000661934812Y

单位类型：其他有限责任公司

单位住所：大通县长宁镇上孙村

法定代表人：张某某

成立日期：2008年05月07日

营业期限：2008-05-07至2037-05-06

经营范围：对有色金属、金属材料、炭素制品、化工产品（不含危险化学品）等工业性项目的投资、生产、购进、加工及销售；创业投资咨询业务、招商引资、编制项目建议书；企业资产的重组、并购；再生资源回收；厂房、设备租赁；仓储服务、代储代运(不含危险化学品，仅限铁路专用线，国家有专项许可的项目除外）矿产品、木材及制品、轻工原料及产品、塑料原料及制品、橡胶及制品、金属制品、金属结构及其构件、五金交电、家用电器、机电设备及产品、建材、装饰材料、工业机械、有色金属及合金的加工材料、水泥、焦炭、煤炭、化肥、工业盐、炉料、基质沥青、改性沥青、乳化沥青、粮油、农副产品、食品、纺织品、日用百货的仓储；水泥、化肥、煤炭、工业盐、沥青的经营及销售；木材及制品的经营、加工；五金加工及修理；钢卷剪切加工；第三方物流服务(不含运输）；道路普通货物运输；厂房、场地、机械设备租赁；装卸、搬运、仓单质押监管；广告发布；房屋租赁，物业管理，供暖、停车、会议服务。(以上经营范围中须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（三）青海鸿瑞铝材有限公司与青海物产工业投资有限公司的关系

青海鸿瑞铝材有限公司于2016年租赁青海物产工业投资有限公司铝合金棒生产车间及车间生产线的熔炼炉、铸造机、工装、烟气除尘设备，以及相关配套的电气设备、水泵及冷却设备设施，购买青海物产工业投资有限公司铝液自行加工生产铝合金产品。2021年2月5日签订了《特种铝合金棒材生产车间租赁协议》（每年一签），2019年2月18日签订了《安全与环保协议书》。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生经过

2021年6月4日凌晨4时33分左右，青海鸿瑞铝材有限公司车间1号深井铸造铝棒材工作基本接近尾声，等待溜槽和铸盘内铝液浇筑完毕。期间，炉前工耿某某先后两次从炉前到铸造区域查看和询问铸造情况，以便及时将运到的高温熔融铝液(从物产工业投资有限公司电解车间运来）倒入混合炉内。凌晨4时34分左右，炉前工耿某某第二次来到铸造生产区域，和另外2人交流生产事项，4时35分铸造引锭盘北侧突然下降，模盘内高温铝液流入铸造深井，高温铝液与水发生反应，形成大量饱和水蒸汽，体积急剧膨胀，在相对密闭的空间内（竖井），能量积聚无法释放，随即发生爆炸，掀翻铸锭盘，造成1人死亡，3人烫伤。

（二）应急救援情况

6月4日凌晨4：40左右，青海鸿瑞铝材有限公司岳某某

（生产部厂长）至事故发生地点，将昏迷的耿某某抬至车间外，同时拨打120急救电话。情况紧急，岳某某直接将4位伤者送往青海大学附属医院，进行抢救。后耿某某因抢救无效死亡，其余3名伤者住院接受治疗，目前一名伤者已出院，其余2名伤者情况稳定，在医院继续观察治疗。6月4日上午7:00，县应急管理局工作人员接到青海鸿瑞铝材有限公司报案后，第一时间赶赴事故现场进行现场勘查，了解事故发生经过，同时，责令青海鸿瑞铝材有限公司做好事故的善后工作。

三、直接经济损失

直接经济损失：180万元

四、事故信息报送情况

2021年6月4日凌晨4时35分左右发生事故，岳某某（生产部厂长）听到响声，立即赶到现场，拨打了120，4时40分至50分之间，炉前工郑某某打电话给鸿瑞公司总经理王某，王某接到电话后，到现场了解情况后，在赶赴医院的路上安排张某（安全员）上报事故情况，张某于6月4日上午7时向县应急管理局上报，延迟上报1时25分。县应急管理局接到青海鸿瑞铝材有限公司报案，第一时间向市应急管理局、县委县政府进行汇报。

五、现场勘查及技术鉴定情况

（一）现场勘查情况

2021年6月4日，事故调查组对事故现场进行了勘查。

1.铝棒铸造井：井深9米，井口宽：2.84米，井口长： 3.78米。卷扬机两侧钢丝绳断裂，中间两根钢丝绳完好，断点在铸

造井口北侧。钢丝绳直径：2厘米。

2.模盘已吊离事故现场。

3.发生事故铸造井有72根铝棒，直径150毫米。铸造井溜槽口有铝液凝固。铸造井西侧有大量凝固铝液。

4.事故发生后炉眼封堵一个，一个未封堵。1号炉、2号炉供1号铸井生产。

5.模盘孔72个，直径16.5厘米，上盘长2.68米，宽1.76米。整体长3.77米，宽2.45米。

6.引锭盘牵引钢丝绳北侧两根全部断裂，南侧两根完好。

（二）技术鉴定情况

针对钢丝绳质量问题，事故调查组于7月1日至7月8日，委托中油国家油气钻井装备工程技术研究中心有限公司检验检测分公司对钢丝绳的“重要用途光面钢丝绳”和“一般用途光面钢丝绳”进行鉴定，并出具了《检验报告》（报告编号：GS502107002和报告编号：GS502107001）。鉴定结果，均符合质量要求。

六、事故原因分析及事故类型和性质

（一）事故直接原因

青海鸿瑞铝材有限公司1号井深井铸造收尾工作时，铸造引锭盘北侧突然急降，引锭盘浇注头与模盘分离，未浇筑完的高温铝液瞬间流入铸井，高温铝液和铸井内冷却水发生反应形成大量饱和水蒸汽，体积急剧膨胀，在相对密闭空间内（铸井），饱和水蒸汽集聚的能量无法释放，发生蒸汽爆炸，铸井周围钝性物件受爆炸冲击波作用高速飞出击中正在商谈生产事项的耿某某头部，致其重度闭合性颅脑损伤（尸检报告）经抢救无效死亡。

（二）事故间接原因

1.青海鸿瑞铝材有限公司无钢丝绳更换记录；无设施设备维护、保养台账；未落实本单位《安全生产事故隐患排查登记、治理制度》，部分隐患无整改记录；未建立安全生产教育培训档案，培训记录只有27份考核试卷，未达到全覆盖。

2.青海鸿瑞铝材有限公司总经理王某，未组织实施本单位安全生产教育培训工作，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

3.青海物产工业投资有限公司对青海鸿瑞铝材有限公司安全监督检查过程中发现的安全隐患，未及时督促整改，对承租单位的统一协调、管理不到位。

（三）事故类型

其他爆炸

（四）事故性质

经调查组认定，是一起一般生产安全责任事故。

七、责任认定及处理建议

1.青海鸿瑞铝材有限公司违反《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第二款①、第三十八条第一款②、第二十五条第四款③之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条④之规定，建议依法对青海鸿瑞铝材有限公司给予行政处罚。

2.青海鸿瑞铝材有限公司总经理王某，对事故的发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）项、第（五）项⑤之规定，对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条⑥之规定，建议依法对青海鸿瑞铝材有限公司总经理王某给予行政处罚。

3.在事故发生后，青海鸿瑞铝材有限公司总经理王某未在1小时内上报事故发生情况，违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款⑦之规定，对事故的迟报负有责任。

《中华人民共和国安全生产法》：①第三十三条第二款：“生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当做好记录，并由有关人员签字”。②第三十八条第一款：“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报”。③第二十五条第四款：“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况”。④第一百零九条：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”。⑤第十八条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（七）及时、如实报告生产安全事故。⑥第九十二条：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，依照下列规定处以罚款：（一）发生一般安全事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款”。

《生产安全事故报告和调查处理条例》：⑦第九条第一款：“事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人

民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告”。

《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条①之规定，建议依法对王某给予行政处罚。

4.青海鸿瑞铝材有限公司总经理王某未按照《责令限期整改指令书》要求停止加工运行，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条②之规定，建议由公安机关调查后，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

5.青海物产工业投资有限公司对青海鸿瑞铝材有限公司统一协调、管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款③之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款④之规定，建议对青海物产工业投资有限公司给予行政处罚。

6.青海物产工业投资有限公司总经理王某某，作为安全生产主管人员，对承租单位的统一协调、管理不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款③之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款④之规定，建议对王某某给予行政处罚。

《生产安全事故报告和调查处理条例》：①第三十五条：“事故发生单位主要负责人有下列行为之一的，处上一年年收入40%至80%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（二）迟报或者漏报事故的”。

《中华人民共和国安全生产法》：②第九十三条：生产经营单位的安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正;导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其与安全生产有关的资格;构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。③四十六条第二款：生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。④第一百条第二款：“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，可以处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿”。

八、事故防范措施

1.青海鸿瑞铝材有限公司要认真汲取事故教训，加强安全生产管理，加强主要负责人和安全管理人员的培训教育工作，严格落实各级安全生产责任制，依法认真开展双控体系建设，修订完善隐患排查治理制度，制定隐患排查治理计划，认真落实，消除事故隐患；加强对从业人员的安全生产知识教育和培训，规范现场操作人员的操作行为，有效提高从业人员的安全技能、安全意识和自身保护能力；加强应急预案的演练，提升突发事件的应急处置能力；加强现场安全管理，划分好作业区与非作业去的界限，切实将各环节安全措施落实到位。

2.青海物产工业投资有限公司应当认真吸取 “6·04”事故教训，举一反三，加强本园区内企业的安全生产管理，严禁将厂房、设备出租给不具备安全生产条件的单位或个人。依法签订安全管理协议、明确双方安全管理职责，加强对承租单位的统一管理。

3.县发展和改革局要按照“谁主管、谁负责”的要求，深刻汲取近期发生的事故教训，结合安全生产专项整治三年行动和“百日攻坚”行动，加强对本行业领域的监督检查，督促监管企业认真落实安全生产主体责任，扎实开展三年行动和“百日攻坚”行动，整治一批安全隐患，切实防范生产安全事故的发生。

4.北川工业园区管委会、长宁镇人民政府严格属地监管责任，落实三年行动和“百日攻坚”的目标任务，强化隐患排查工作，坚持“零容忍、全覆盖、严执法、重实效”的要求，对本园区、本地区的生产经营单位实施专项整治行动，对于危及生产安全的重大隐患问题，依法从严查处。