2017年11月9日下午14：18分左右，我市体育场改造工程在公用卫生间配套设施排污水管道施工过程中，沟边侧壁发生坍塌，造成2人死亡，直接经济损失195万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）和《山西省安全生产条例》、《晋中市安全生产委员会一般事故查处挂牌督办通知书》（市安督办[2017]12号）要求，经介休市人民政府（介政办函[2017]88号）批准，成立介休市体育场改造工程项目排污水沟“11.9”侧壁塌方事故调查组，调查组由市安监局牵头，市公安局、监委、总工会、体育中心、住建局为成员单位，全面负责事故调查工作，同时聘请山西建勘岩土工程有限公司(1人)和山西省勘察设计研究院（2人）共3名专家参与事故调查。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、专家论证、谈话询问、查阅资料，查明了事故经过、原因、直接经济损失，认定了事故性质和责任，确定了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施和建议，现将有关情况报告如下：

一、有关单位概况

（一）建设单位：

介休市城市建设中心，法定代表人：郭瑞；单位地址：山西省介休市北坛中路222号；持有《事业单位法人证书》，统一社会信用代码：12140881MB0494178B;经费来源:自收自支；举办单位：介休市住房保障和城乡建设局；业务范围：承办由介休市人民政府批准的城区范围内所有城市建设工程项目的建设管理工作。

（二）施工单位：

1、山西五岳建设工程有限公司（以下简称五岳公司）。是山西五建集团有限公司控股子公司，法定代表人：王宇清；单位类型：其他有限责任公司；单位地址：太原市杏花岭区建设北路346号；持有《营业执照》，统一社会信用代码91140100551460820H；《建筑业企业资质证书》，证书编号：D******2737/D******1785/D******1782；《安全生产许可证》，编号：（晋）JZ安许证字[2014]000515-4/1。该公司具有建筑工程施工总承包壹级、地基基础工程专业承包壹级、建筑机电安装工程专业承包壹级、环保工程专业承包壹级、防水防腐保温工程专业承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程承包贰级、建筑幕墙工程专业承包贰级、市政公用工程施工总承包叁级、起重设备安装工程专业承包叁级、古建筑工程专业承包叁级、园林绿化工程、造价咨询、建筑新技术新材料的开发、印刷服务、工程图纸、文本装订。

2、山西五岳建设工程有限公司第十分公司（以下简称十分公司）。公司负责人:周遂;公司分管安全、生产负责人:李建波。

3、山西五岳建设工程有限公司第十分公司介休市体育场改造工程项目部（以下简称体育场改造工程项目部）。项目部经理：贾云平；副经理：安俊鑫；技术负责人：孙海萍；专职安全员：陈国靖；施工员：段旭刚。

（三）劳务单位：山西恒达建筑劳务有限公司（以下简称恒达劳务公司）。法定代表人熊铁堂；单位地址：太原市杏花岭区建设北路346号2幢301-305号，该公司具有钢筋作业分包壹级、模板作业分包壹级、砌筑作业分包壹级、木工作业分包壹级和混凝土作业分包资质；持有《营业执照》，统一社会信用代码:911******674470412R,经营范围：建筑工程劳务分包、劳务信息咨询、建筑机械租赁、建筑工程维护。持有安全生产许可证，编号：（晋）JZ安许证字[2017]TY0047-2/1。

（四）监理单位：山西雅晟工程项目管理有限责任公司（以下简称雅晟公司）。法定代表人：赵国辉；单位地址：山西省晋中市介休市新华北街东侧盛华丽园B区3号楼3层东西8-12轴号；持有《营业执照》，统一社会信用代码911******6701613482，经营范围：工程监理服务，房屋租赁,业务范围：房屋建筑工程监理乙级、市政公用工程监理乙级。

（五）设计单位：介休市建筑设计院。法定代表人：许广斌；单位地址：山西省晋中市介休市北坛中路222号；持有《营业执照》，统一社会信用代码911******4079004490；经营范围：建筑工程设计、晒图、技术咨询。业务范围：建筑行业（建筑工程）乙级；市政行业（排水工程、给水工程、道路工程）专业丙级；风景园林工程设计专项乙级。

二、工程项目概况

（一）工程概况

介休市体育场改造工程是介休市2017年重点建设项目之一，项目地址位于体育路北侧，即介休三中旧体育场原址改造。该项目总占地面积40500m2，改造过程中对周边建筑进行部分拆除，拆除面积约7707m2；运动场回填土方，现有部分设施加固或改造处理，运动场内建筑面积11268.09m2；新建建筑面积为1700m2；道路（沥青路面）面积约12000m2；新建看台部分（包括绿化部分）建筑面积约1200m2；绿化面积约（不包含假山上的绿化）3514.79m2；停车位157位；门球场地1个；羽毛球场3个；篮球场1个；400m环形跑道及百米跑道；卫生间、自行车棚、儿童活动场地、健身广场等辅助配套设施。在施工过程中为了完善周边配套设施，新增门房一座、卫生间一座、化粪池两个、周边挡土墙、雨污水管改造、电力管网入地及周边居民给水管改造等附属工程。

“11.9”事故发生在介休市体育场改造工程项目卫生间附属工程排污水沟段内（粮食局宿舍中段，距新华南街市政公用排水口处约25m左右）。该排污水沟深2.5m左右，宽1.5米左右，长25m左右，管底标高：745.16m，路面标高：748.16m。

（二）项目审批情况

2017年4月28日，介休市发展和改革局为该项目下发《关于介休市体育场改造工程可行性研究报告的批复》（介发改审批字[2017]12号），同意该项目立项。

（三）项目招投标情况

该项目招投标工作由市建设部门组织。2017年5月8日发布招标公告，6月13日经工程评标委员会评审，中标单位为山西五建集团有限公司，6月19日该单位正式收到中标通知书。

（四）施工单位对项目的分包情况

2017年6月13日山西五建集团有限公司中标后，介休市体育场改造工程交由其控股子公司五岳公司实施，五岳公司安排下属十分公司成立体育场改造工程项目部具体负责实施此项工程。6月25日，体育场改造工程项目部（甲方）与恒达劳务公司（乙方）签订《建设工程施工劳务分包合同》：（1）分包范围：施工图纸内全部内容及签证、变更等增加项；（2）分包内容：砌筑工程、抹灰工程、土方工程、水稳铺设工程、沥青混凝土铺设工程、排水沟工程、混凝土管埋设、路沿石埋设等及其他附属工程。

三、事故现场勘查情况

1、事故发生段排水管沟宽1.5m,长55m，深2.5m，东西向展布，沿体育场东门外道路中心开挖。坍塌地段位于已开挖沟槽中部南侧，坍塌范围长6.7m，宽2.9m。

2、沟槽侧壁表层40cm为混凝土的碎石土，其下为杂填土，主要成份为炉渣、砖块、粉土等，分布杂乱，强度低，性质不均，稳定性差。平时由于路面开裂，降水及附近居民生活污水排放入渗，土体呈很湿——饱和状态。

3、沟槽施工开挖时，由于振冲破除路面导致沟槽两侧1.0m范围内，发生不同程度开裂，造成土体不同程度进一步松动。

4、由于道路宽度为4.0m—4.5m，两侧为围墙，沟槽开挖土体直接堆于两侧，高1.2m—1.5m。

5、沟槽全段均未进行支护。

四、事故造成人员伤亡情况

本起事故共造成2人死亡，具体如下：

王耀平，男，31岁，山西省古交市加乐泉乡家哇村委会怀泉村人，工种：壮工，身份证号：14018*******818。

阎五货，男，46岁，山西省古交市河口镇栲栳村人，工种：壮工，身份证号：14011*******410。

五、事故经过及应急救援情况

介休市体育场改造工程项目公用卫生间附属工程排污水管道长约385m，分为五段进行开挖和安装管道，前四段（约360m）于2017年11月8日已全部安装完毕，并已素土封层，夯实回填。回填完毕后，经体育场改造工程项目部夜间碰头会决定，项目部经理贾云平按照施工情况及进度，安排副经理安俊鑫负责对剩余排污水沟进行开挖施工。11月9日上午8时许，施工员段旭刚现场指挥挖掘机司机孟筱驾驶60挖掘机对剩余排污水沟（粮食局宿舍中段，距新华南街市政公用排水口处约25m左右）进行开挖，约10：30分此段排污水沟开挖完毕。

王耀平班组5人(王耀平、王安伟、阎五货、王绪平、武全征)负责排污水沟管道敷设、回填、砌检查井等工作，组长为王耀平。当日中午12：00左右，阎五货、王绪平、武全征、王安伟回到住地吃午饭，王耀平仍在工地砌井，13：00左右，阎五货等4人饭后上工，阎五货、王绪平、武全征砌井、和泥、搬砖，王安伟清理排污水沟内的井底基础（4人距事发地段西侧十几米远），王耀平回到住地吃午饭。约14：00左右班组长王耀平饭后回到工地，叫阎五货来到事发地段清理填土，欲找到水沟内被土掩埋的排污水管管头，因该地段条件有限，无法存放填土，王耀平决定加长排污雨水管，期间阎五货回到住地取来接管工具（绳子和拉力器），王安伟同时也来到排污水沟旁，因王耀平和王安伟对清理填土意见不合，争吵后，王安伟离开现场到据事发地段西侧十几米处搬砖，离开大约三分钟左右，王安伟听到有人喊：“塌方了”。听到喊声后王安伟马上赶到事发地段，看到2人被埋，立即呼救，王绪平、武全征从西侧施工处也赶到事发地参与抢救，王安伟于14：18分拨打了110报警。

14：20分左右，施工员段旭刚接到王绪平电话，告知排污水沟侧壁坍塌2人被埋，段旭刚马上汇报项目部副经理安俊鑫，安俊鑫电话通知其他班组工人赶到现场进行救援，同时施工员段旭刚拔打了110、120、119报警。安俊鑫到达现场与王安伟了解被埋人员及被埋位置后，马上组织工人拿铁锹在指定位置进行挖土救人，在救援的同时，110、120相继赶到现场。救援四五分钟后，安俊鑫指挥孟筱驾驶挖掘机辅助工人挖土救人，约五分钟后，消防队赶到，展开救援。七八分钟后，救出第一名被困人员王耀平，十四五分钟后，救出第二名被困人员阎五货,两名被困人员由120救护车送往介休市人民医院,经抢救无效死亡。17：30分左右项目部将两名死者的遗体送到殡仪馆。17：40分左右十分公司负责人周遂和安全、生产负责人李建波赶到现场，与项目部人员开展善后处置工作。

六、事故原因及性质

（一）直接原因

事故发生段开挖范围内地下管线较多，其土质为杂填土，主要成份为炉渣、砖块、粉土等，含水量高，两名施工人员在两侧土体未做支护的情况下冒险进入排水沟内进行作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1、劳务单位恒达劳务公司未能履行安全生产责任，未对派遣劳动者进行必要的安全生产教育及培训。

2、施工单位五岳公司、十分公司及体育场改造工程项目部对施工现场未能履行安全生产主体责任，员工安全意识淡薄，违章冒险作业。

3、监理单位雅晟公司未认真履行监理职责，对体育场改造工程项目排污水沟施工中存在的安全隐患未采取积极有效的监管措施。

（三）事故性质

介休市体育场改造工程项目排污水沟“11.9”侧壁塌方事故是一起因支护不到位，员工冒险作业而造成的生产安全责任事故。

七、对有关单位和责任人的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1、恒达劳务公司作为劳务分包单位，没有认真管理教育劳务队伍，致使下属劳务队未按照专项施工方案要求进行施工，在支护不到位的情况下冒险进入排污水沟内作业，导致事故发生。违反了《建设工程安全生产管理条例》相关规定，建议市住建局依据《建设工程安全生产管理条例》有关条款，给予相应处理。

2、五岳公司，作为施工单位，安全生产主体责任履行不到位，对从业人员安全培训不到位，安全生产规章制度和安全操作规程不健全，在现场施工人员实施危险性较大的排污管道开挖安装过程中，未及时发现并制止违规施工行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条规定，建议市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定，给予35万元经济处罚。

3、雅晟公司，作为监理单位，没有认真履行监理职责，未采取有效措施制止施工单位的违规行为。违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，建议市住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第二、三款④规定，给予相应经济处罚。

（二）对责任人员的处理建议（共14人）

恒达劳务公司（共4人）

1、王耀平，男，1986年4月6日出生，恒达劳务公司聘用人员，作为班组长，在排污水沟支护尚未完成的情况下违章指挥，冒险进入排污水沟进行安装管道作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故免于追究其责任。

2、阎五货，男，1971年6月5日出生，恒达劳务公司聘用人员，在排污水沟支护尚未完成的情况下冒险进入沟槽进行安装管道作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故免于追究其责任。

3、张永安，男，1962年10月10日出生，群众，恒达劳务公司劳务队长，安全意识淡薄，未及时检点、督促施工人员规范施工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五、六款规定，对事故发生负有重要责任。建议恒达劳务公司给予其解聘。

4、潘太生，男，1961年10月11日出生，群众，恒达劳务公司区域负责人，恒达劳务公司委派其全权负责施工工地。日常安全管理不到位，对施工人员安全教育培训不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、五、六款规定，对事故发生负有重要责任。建议恒达劳务公司撤销其区域负责人职务，并由市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

体育场改造工程项目部（共5人）

5、段旭刚，男，1988年12月12日出生，群众，体育场改造工程项目部施工员，负责项目日常安全施工。对危险性较大分部分项工程施工未进行全程盯守，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六款规定，对事故发生负有重要责任。建议五岳公司给予其解聘。

6、孙海萍，女，1986年9月5日出生，群众，体育场改造工程项目部技术负责人，在排污水沟施工过程中，未及时对有关安全施工的技术要求向施工班组、作业人员作出详细说明，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十七条规定，对事故发生负有重要责任。建议五岳公司撤销其技术负责人职务并给予其记过处分。

7、陈国靖，男，1989年4月4日出生，群众，体育场改造工程项目部专职安全员，负责项目日常安全检查。日常安全检查不细致，未及时发现施工现场安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二、四、五、六款规定，对事故发生负有重要责任。建议五岳公司撤销其专职安全员职务并给予其记过处分。

8、安俊鑫，男，1988年4月24日出生，中共党员，体育场改造工程项目部副经理，作为项目部分管施工安全负责人，对施工现场安全检查不到位，未及时督促现场隐患整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二、七款规定，对事故发生负有主要领导责任。建议五岳公司给予其记过处分。

9、贾云平，男，1987年5月25日出生，群众，体育场改造工程项目部经理，对项目施工负总责。未督促现场技术员、施工员和安全员认真做好安全工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款规定，对事故发生负有重要领导责任。建议五岳公司给予其记过处分。

十分公司（共2人）

10、李建波，男，1983年12月14日出生，中共党员，十分公司安全、生产负责人，作为分管项目安全负责人，对项目部施工工地安全检查不到位，未及时督促体育场改造工程项目部认真做好安全工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第一、二款规定，对事故发生负有主要领导责任。建议五岳公司党委给予其党内警告处分。

11、周遂，男，1976年10月3日出生，中共党员，十分公司负责人，对项目施工安全负总责。未认真履行安全生产法律、法规规定的管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第三、五款规定，对事故发生负有重要领导责任。建议五岳公司党委给予其党内警告处分，并由市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，对其处以上一年年收入百分之三十的罚款。

五岳公司（共1人）

12、武海全，男，中共党员，1979年8月20日出生，五岳公司副经理，作为分管项目安全负责人，对项目部施工工地安全检查不到位，未及时督促体育场改造工程项目部认真做好安全工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款规定，对事故发生负有领导责任。建议其给五岳公司写出书面检查。

雅晟公司（共2人）

13、孟三虎，男，1974年9月23日出生，群众，雅晟公司总监理工程师，主要负责项目四控（工程质量、工程进度、工程投资、工程安全）工作。监理工作不细致，未及时发现并有效制止施工方违规施工行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，对事故发生负有重要责任。建议雅晟公司给予其解聘。

14、姚寿福，1954年12月21日出生，党员，雅晟公司专业监理工程师，主要负责项目四控（工程质量、工程进度、工程投资、工程安全）工作。监理工作不细致，未及时发现并有效制止施工方违规施工行为，违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条规定，对事故发生负有重要责任。建议雅晟公司给予其解聘。

（三）建议介休市住房保障和城乡建设管理局向介休市政府作出书面检查。

八、防范措施建议

为深刻汲取事故教训，加强市政公用施工安全管理，防止类似事故再次发生，提出以下防范措施建议：

（一）建设单位要加强对施工单位的安全监督，特别是加强对重点部位和关键环节的检查。督促监理单位切实加强对工程施工的安全管理工作。要会同监理单位、施工单位一起解决施工存在的问题，共同做好建设项目的施工安全管理。

（二）施工单位要依法落实安全主体责任。严格执行《中华人民共和国安全生产法》、《山西省安全生产条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、法规和有关标准，加强对项目的施工安全管理，严格按照监理意见开展安全工作。在实施危险性较大的分部分项工程时，编制专项施工方案和技术交底，并及时对有关安全施工的技术要求向施工班组、作业人员作出详细说明，施工时由专职安全员进行现场监督。在签订分包合同时，要进一步明确劳务分包单位在安全生产方面的权利、义务，并督促其严格履行。

（三）劳务分包单位要加强劳务人员的安全教育培训，严格按照施工单位编制的专项施工方案和技术交底进行施工，认真落实施工单位提出的各项安全生产措施，杜绝违章指挥、冒险作业。要严格落实施工单位、监理单位提出的整改意见和要求，及时消除安全隐患，确保施工安全。

（四）监理单位要认真履行对工程项目的安全监理职责。加强对现场监理人员的管理，督促监理人员依法履行工程施工现场安全生产监理职责，督促施工单位落实各项安全生产措施；在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，违章作业的，应当要求施工单位立即整改，对隐患严重的，应当采取有效措施要求施工单位暂停施工，并及时报告建设单位。

（五）市政基础设施工程建设主管部门要深刻汲取“11.9”事故教训，举一反三，进一步履行行业主管部门安全监管职责，深入开展本系统安全大检查。要依法加强对市政基础设施工程的安全生产监督管理，对土质疏松开挖基坑、高模板等危险性较大、安全事故易发的环节开展重点检查。加大对违法违规工程的查处力度，对没有合法建设手续的，坚决予以制止。要监督工程建设、施工和监理单位严格依法履行安全生产职责，切实落实工程建设各方安全主体责任。