2019年12月28日，松江区思贤路3555号正泰电气股份有限公司变压器制造部生产车间内发生1起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区市场监管局、区公安分局和经开区管委会等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区市场监管局、区公安分局、区总工会和经开区管委会组成了正泰电气股份有限公司“12·28”一般起重伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位概况

正泰电气股份有限公司，2004年1月注册成立，注册地址：上海市松江区思贤路3555号；公司法定代表人：南存辉；注册资金：人民币88466万元整；公司从事电气机械及器材、自动化设备的设计、制造、安装、销售、科研及维修等业务。

（二）事故涉及设备情况

事故涉及的起重机，设备类别：桥式起重机，设备品种：电动葫芦桥式起重机，型号规格：LH75/10t 25.5m A5，设备代号：41903101172006080049，投入使用日期：2005年6月，最大起重量：75吨，使用单位名称：正泰电气股份有限公司，使用地点：108厂房内。检验依据《起重机械定期检测规则》TSG Q7015-2016，检验机构核准证号：TS7110191-2019，检验批准日期：2018年6月19日，检验结论：合格，下次定期检验日期：2020年6月，检验机构：上海市特种设备监督检验技术研究院。

二、事故经过和救援情况

2019年12月28日晚班，正泰电气股份有限公司变压器制造部总装一组和总装二组在该公司108厂房内各自进行2台安装变压器作业。总装一组组长雷有顺、组员王开贵和杨清添在安装一台SZ11-50000/110型变压器的低压套管接线片，其中雷有顺在检查安装情况，王开贵站在变压器东侧的人字梯上作业。东侧相邻的总装二组组员洪波和张超在安装一台SZ-10000/35型变压器。

18:30时左右，洪波操作起重机遥控器将储油柜吊至SZ-10000/35型变压器上方，将遥控器放在该变压器上，其爬至变压器上方拧螺栓时，右手肘不慎碰触遥控器上的“大车右行”按钮，起重机向西拖动储油柜以及下方变压器，将人字梯上方的王开贵挤压在储油柜与相邻变压器（总装一组正在安装的SZ11-50000/110型变压器）之间。现场人员雷有顺、杨清添和张超等人见状立即拆除储油柜并操作起重机移开储油柜，将王开贵从人字梯上救下，人已昏迷，张超随即拨打120急救电话，王开贵经送上海市第一人民医院（南部）抢救无效于当日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡：

死者：王开贵，男，21岁，云南省昭通市人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约151万元。

四、现场勘查情况

事故发生地点位于松江区思贤路3555号正泰电气股份有限公司108厂房内，一印有“75/10t”的起重机副钩（额定起重量10吨）上吊着一储油柜在空中，地面有一台SZ11-50000/110型变压器（高度约2.7米）和SZ-10000/35型变压器（高度约2.1米），这2台变压器之间有一金属人字梯（高度约2.3米）。

根据现场救援人员描述，事故现场在救援时已变化，事发时储油柜和SZ-10000/35型变压器连接在一起（总重量约14吨，总高度约3.6米），救援时拆除了储油柜。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

未经起重机安全作业培训的装配工洪波违规操作起重机，右手肘不慎触碰起重机遥控器，导致起重机向西拖动储油柜以及下方的变压器，将王开贵挤压于储油柜与相邻变压器之间，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

正泰电气股份有限公司对生产现场管理不严，未督促员工严格执行公司的《桥式起重机（行车）安全操作规程》，未及时消除未经起重机安全作业培训的装配工操作起重机作业等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于正泰电气股份有限公司安全管理工作不到位而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

正泰电气股份有限公司，对生产现场管理不严，未督促员工严格执行公司的《桥式起重机（行车）安全操作规程》，未及时消除未经起重机安全作业培训的装配工操作起重机作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.刘刚，正泰电气股份有限公司变压器制造部主要负责人，未有效督促、检查公司安全生产工作，未及时消除未经起重机安全作业培训的装配工操作起重机作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.建议正泰电气股份有限公司对变压器制造部副经理袁锋、总装车间主管楚俊、总装二组组长叶国庆、总装二组副组长熊孔霍和总装二组装配工洪波等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理。

七、整改意见

正泰电气股份有限公司要加强对员工的安全生产教育培训，确保员工具备必要的岗位安全生产知识，特种作业人员需经专门的安全作业培训方可上岗作业，公司特种设备安全管理员应取得相应资格，严格生产现场的管理，督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全生产操作规程，确保生产安全。