2020年11月27日，松江区车墩镇香泾路999号上海比亚迪有限公司A6厂房三楼隔房建设工程上发生1起起重伤害事故，造成2人死亡,1人重伤，2人轻伤。事故发生后，常务副市长陈寅、副市长宗明指示要求全力救治伤员，核查人员情况和事故原因；市应急管理局副局长曹俊立即赶赴现场指导事故处置和调查工作；区委常委、副区长于宁立即赶赴医院和事故现场指挥协调伤员抢救和事故调查工作，副区长刘福升赶赴现场指导事故调查工作。区应急管理局、区建管委、区公安分局和车墩镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区建管委、区公安分局、区总工会和车墩镇人民政府组成了深圳市宏瑞华净化环保工程有限公司“11·27”一般起重伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、工程及事故单位概况

（一）事故相关单位情况

1.深圳市宏瑞华净化环保工程有限公司（以下简称宏瑞华公司），2016年4月18日注册成立，注册地址：深圳市宝安区福永街道福永社区福海B2区A1栋113，法定代表人：陈少乐，注册资金：人民币1000万元整。公司主要从事净化环保工程、建筑装饰工程、机电工程等业务，具有施工劳务不分等级资质。

2.比亚迪通信信号有限公司（以下简称比亚迪通信公司），2017年10月26日注册成立，注册地址：深圳市坪山区马峦街道江岭社区比亚迪路3009号，法定代表人：刘伟华，注册资金：人民币11000万元整。公司主要从事工程总承包、机电设备安装工程等业务，具有建筑机电安装工程专业承包三级、机电工程施工总承包一级等资质。

（二）工程承发包情况

1.2020年3月，比亚迪通信公司与上海比亚迪有限公司签订了《工程承包框架协议》，承接了上海比亚迪有限公司A6厂房三楼隔房建设工程，合同总价为人民币23800813.75元。比亚迪通信公司安排朱照富担任该工程项目经理。

2.2020年10月，宏瑞华公司与比亚迪通信公司签订了《工程施工合同》，承接了第二事业部和A6厂房三楼隔房建设工程施工，合同总价为人民币6699674.5元。宏瑞华公司主要负责人陈道远对该工程进行管理。

（三）其他情况

1.汽车起重机租赁情况

由于该工程需要汽车起重机来协助吊运电缆线，2020年11月26日，宏瑞华公司安全员何银裕通过中间人赵磊介绍向上海旗卡起重设备有限公司总经理张建租赁了一辆汽车起重机，双方并未签订租赁协议。11月27日，张建安排起重机驾驶员陈永奇驾驶一辆车牌号为苏GG3727的汽车起重机至该工程进行吊装。

2.工程建设程序和人员持证情况

事故发生前，该工程未办理相关建设程序。比亚迪通信公司项目经理朱照富未取得建造师等相关项目经理资格证书。

二、事故经过和救援情况

2020年11月27日，宏瑞华公司安全员何银裕以比亚迪通信公司的名义向上海比亚迪有限公司办理了《吊装作业许可审批表》。审批完成后，何银裕安排电工班组长李杰组织电工班组工人配合汽车起重机将电缆线盘吊运至A6厂房三楼。当天9:50时许，起重机驾驶员陈永奇操作汽车起重机使用自制简易吊装平台将一卷3吨重的电缆线盘吊至3楼平台，等候在3楼平台的5名工人（李杰、段建设、侯永安、孙文明和王亚）进入吊装平台推拉电缆线盘，电缆线盘移动过程中，平台重心移动失稳导致平台倾斜，5名工人随电缆线盘一起坠落至地面（坠落高度约10米）。事故发生后，现场人员立即拨打了120，5名工人分别被送往上海市第一人民医院（南部）和上海市松江区中心医院抢救。段建设经抢救无效于当天死亡；侯永安经抢救无效于12月16日死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成2人死亡,1人重伤，2人轻伤。

死者：段建设，男，50岁，河南省商丘市人；

侯永安，男，58岁，山东省郓城县人。

重伤者：孙文明，男，49岁，山东省鄄城县人

轻伤者：王亚，男，31岁，河南省商丘市人；

李杰，男，41岁，广西壮族自治区博白县人。

（二）直接经济损失

截至目前，事故造成直接经济损失约600万元。

四、现场勘查情况

事故发生地点位于松江区车墩镇香泾路999号上海比亚迪有限公司A6厂房三楼隔房建设工程上，A6厂房西侧道路上停靠着一台车牌号为苏GG3727的汽车起重机，汽车起重机旁有一简易的吊装平台，平台一侧的钢板平面部分已变形弯曲。汽车起重机的吊臂向东伸至A6厂房顶上，钢丝绳贴近厂房外墙。厂房北侧外墙绿化带处有一严重受损的电缆线盘，电缆线盘周围散落着血迹、安全帽和手套等。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

5名施工人员未采取有效的安全防护措施进入未有效固定的悬空吊装平台内推拉电缆线盘，平台重心失稳倾斜，施工人员随电缆线盘一起坠落至地面，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

（1）宏瑞华公司制定的吊装方案不符合现场实际，吊装过程中平台与吊装连接口无有效固定措施，对吊装现场管理不严，未督促施工人员正确使用安全带等劳动防护用品，是这起事故发生的间接原因。

（2）比亚迪通信公司安排未取得项目经理资格证书的人员担任项目经理，未严格审核吊装方案，未安排人员对吊装现场进行安全管理，对劳务分包单位统一管理不力，未督促消除吊装平台与吊装连接口无有效固定措施等生产安全事故隐患，也是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于宏瑞华公司和比亚迪通信公司安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.宏瑞华公司，制定的吊装方案不符合现场实际，吊装过程中平台与吊装连接口无有效固定措施，对吊装现场管理不严，未督促施工人员正确使用安全带等劳动防护用品，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.比亚迪通信公司，安排未取得项目经理资格证书的人员担任项目经理，未严格审核吊装方案，未安排人员对吊装现场进行安全管理，对劳务分包单位统一管理不力，未督促消除吊装平台与吊装连接口无有效固定措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.陈道远，宏瑞华公司主要负责人，组织制定的吊装方案并不符合现场实际，吊装过程中平台与吊装连接口无有效固定措施，对吊装现场管理不严，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.何银裕，宏瑞华公司安全员，制定的吊装方案不符合现场实际，吊装过程中平台与吊装连接口无有效固定措施，对吊装现场管理不严，未督促施工人员正确使用安全带等劳动防护用品，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其作出相应的处理。

3.林永康，比亚迪通信公司总经理，安排未取得项目经理资格证书的人员担任项目经理，对项目安全管理不严，未督促消除项目管理人员未取得相关资格证书等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

4.朱照富，比亚迪通信公司项目经理，未取得项目经理资格证书担任项目经理，未严格审核吊装方案，未安排人员对吊装现场进行安全管理，对劳务分包单位统一管理不力，未督促消除吊装平台与吊装连接口无有效固定措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其作出相应的处理。

5.陈永奇，汽车起重机驾驶员，未满足安全条件的情况下操作汽车起重机吊装电缆线盘，对这起事故的发生负有责任。

（三）其他处理建议

上海比亚迪有限公司，未办理相关建设程序，建议由建设行政主管部门依法作出相应的处理。

七、整改意见

1.宏瑞华公司无技术能力不得编制施工方案，严格按照施工方案组织施工作业，配齐相关安全管理人员，加强对施工人员的安全教育培训和安全技术交底，设置必要的安全防护措施，要加强施工现场的安全管理，及时消除各项安全隐患，确保施工安全。

2.比亚迪通信公司要切实履行总包责任，配齐相关取得资格证书的人员进行项目管理，依法制定有针对性施工方案，要全面加强项目的组织领导和督促检查，严格遵守建筑施工安全要求，督促分包单位采取有效的安全防护措施，加强施工现场安全管理，及时消除事故隐患，确保各项安全措施落实到位。