2018年11月22日，苏州第一建筑集团有限公司在松江区九亭镇寅西路450号上海美极可新材料科技有限公司扩建厂房项目上发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区安监局、区建管委、区公安分局和九亭镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规[2018]7号），区安监局会同区建管委、区监察委、区公安分局、区总工会和九亭镇人民政府组成了苏州第一建筑集团有限公司“11·22”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、工程及事故单位概况

（一）工程承发包情况

1.2017年9月，上海金春建设工程有限公司与上海美极可新材料科技有限公司签订了《建设工程施工合同》，承接了上海美极可新材料科技有限公司扩建厂房项目，合同总价为人民币贰仟壹佰柒拾壹万陆仟零陆拾壹元。

2.2017年10月，苏州第一建筑集团有限公司与上海金春建设工程有限公司签订了《建筑工程分包合同》，承接了上海美极可新材料科技有限公司改扩建厂房生产车间、宿舍楼钢结构制作、安装工程，合同总价为人民币捌佰陆拾万元。

3.2017年10月，上海嘉豪建设监理有限公司与上海美极可新材料科技有限公司签订了《建设工程监理合同》，为该项目提供监理服务，合同总价为肆拾叁万元。

（二）事故相关单位情况

1.上海金春建设工程有限公司，1983年9月注册成立，注册地址：上海市金山区朱泾镇临源街468号；法定代表人：黄小弟；注册资金：3500万元整；公司主要从事房屋建筑工程等业务。公司取得建筑工程施工总承包贰级资质。

上海金春建设工程有限公司安排冯辉担任该项目的项目经理。

2.苏州第一建筑集团有限公司，1980年12月注册成立，注册地址：苏州市锦帆路79号 ；法定代表人：武全勇 ；注册资金：40880万元整；公司主要从事钢结构工程等业务。公司取得钢结构工程专业承包壹级等资质。

苏州第一建筑集团有限公司安排季良担任该项目的项目经理。

3.上海嘉豪建设监理有限公司，1997年1月注册成立，注册地址：上海市嘉定区菊园新区昌徐路88号2幢2131室 ；法定代表人：孙理；注册资金：人民币300万元整；公司主要从事建设工程监理等业务。公司取得房屋建筑工程监理甲级等资质。

上海嘉豪建设监理有限公司安排彭卫国担任该项目的项目总监。

二、事故经过和救援情况

2018年11月22日，苏州第一建筑集团有限公司钢结构施工班组长何加军安排王喜峰、廖华等8名施工人员安装钢结构房东侧的电梯井，其中王喜峰负责搬运工具等辅助作业。8:40时左右，电焊工廖华在钢结构5层施工时，看到王喜峰双手拿着一捆扁铁从楼梯往上走。过了2分钟，廖华看到有东西砸到钢结构4层的横梁，向下看发现王喜峰面朝上躺在1层地面上，廖华立即呼喊，现场人员见状立即拨打了120救护车，经120救护人员确认王喜峰已经死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡：

死者：王喜峰，男，52岁，河南省孟津县人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约130万元。

四、技术鉴定分析

2018年11月23日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对王喜峰进行尸表检验、死因分析。2018年12月10日，该研究院出具了《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院[2018]病鉴字第342号）。尸体检验发现：死者额部正中、鼻根部左侧及左颧部外上方散在皮肤青紫、擦伤；右侧胸廓塌陷，双侧肋骨多发性骨折，双侧胸腔积血；四肢散在多处皮肤青紫、擦伤及挫裂创，右肱骨、右股骨及左胫、腓骨骨折。上述损伤外轻内重，结合案情分析符合高坠形成，其胸部损伤构成致命伤。根据现有送检材料所见：王喜峰系高坠致胸部损伤死亡。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

王喜峰在无临边安全防护的钢结构上施工时，不慎从临边处坠落，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

1.苏州第一建筑集团有限公司未根据施工方案在钢结构边缘区域设置安全防护措施，安排施工人员在无临边防护措施的钢结构上施工，对施工现场安全管理不严，是这起事故发生的间接原因。

2.上海金春建设工程有限公司对专业分包单位统一协调、管理不力，未有效督促专业分包单位根据施工方案在钢结构边缘区域设置安全防护措施，对施工现场管理不严，是这起事故发生的间接原因。

3.上海嘉豪建设监理有限公司未有效督促隐患整改，未有效督促消除钢结构临边无安全防护措施等生产安全事故隐患，对施工现场监理不严，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于苏州第一建筑集团有限公司等单位安全管理工作不到位，而导致的1起一般生产安全责任事故。

七、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

1.苏州第一建筑集团有限公司，未根据施工方案在钢结构边缘区域设置安全防护措施，安排施工人员在无临边防护措施的钢结构上施工，对施工现场安全管理不严，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚；建议由建设行政主管部门对其作出相应的处理。

2.上海金春建设工程有限公司，对专业分包单位统一协调、管理不力，未有效督促专业分包单位根据施工方案在钢结构边缘区域设置安全防护措施，对施工现场管理不严，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚；建议由建设行政主管部门对其作出相应的处理。

3.上海嘉豪建设监理有限公司，未有效督促隐患整改，未有效督促消除钢结构边缘区域无安全防护措施等生产安全事故隐患，对施工现场监理不严，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的处理。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.季良，苏州第一建筑集团有限公司该项目项目经理，未有效督促、检查该项目安全生产工作，未及时消除钢结构边缘区域无安全防护措施等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.杨卫军，苏州第一建筑集团有限公司该项目安全员，未组织人员根据施工方案钢在结构边缘区域设置安全防护措施，对施工现场安全管理不严，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其作出相应的处理。

3.冯辉，上海金春建设工程有限公司该项目项目经理，对专业分包单位统一协调、管理不力，未有效督促专业分包单位根据施工方案在钢结构边缘区域设置安全防护措施，对施工现场管理不严，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

4.彭卫国，上海嘉豪建设监理有限公司该项目项目总监，未有效督促隐患整改，未有效督促消除钢结构临边无安全防护措施等生产安全事故隐患，对施工现场监理不严，对这起事故的发生负有责任，建议由建设行政主管部门对其作出相应的处理。

八、整改意见

1.苏州第一建筑集团有限公司要根据施工方案设置有针对性的安全防护措施，在安全防护措施不到位的情况下不得安排施工人员上岗作业，严格施工现场安全管理，督促施工人员严格执行安全操作规程，确保施工安全。

2.上海金春建设工程有限公司要严格对钢结构等分包单位统一协调管理，加强施工现场安全管理，及时消除事故隐患，确保各项安全措施落实到位。

3.上海嘉豪建设监理有限公司要加大对施工现场安全监理力度，督促施工单位落实各项安全防护措施。