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灯塔市柳河子镇灯塔市银盛建衡矿业有限公司“4·22”一般冒顶片帮事故调查报告

文档来源：辽阳市应急管理局		点击数：	更新时间： 2026年02月04日
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灯塔市柳河子镇灯塔市银盛建衡矿业有限公司“4•22”一般冒顶片帮事故调查报告

灯塔市政府事故调查组
2024年5月
 
目  录
一、事故基本情况	1
(一)事故发生单位及相关单位情况	2
（二）事故发生单位安全管理情况	4
（三）事故发生经过	4
（四）事故现场情况	6
（五）人员伤亡和直接经济损失情况	7
二、事故应急处置及评估情况	8
（一）事故信息接报及响应情况	8
（二）事故施救及处置情况	8
（三）医疗救治和善后情况	8
（四）事故应急处置评估	8
三、事故原因分析    	9
（一）直接原因分析	9
（二）事故相关检验检测和签定情况	9
（三）其他可能因素排除	9
（四）间接原因分析	9
四、有关责任单位存在的主要问题	10
（一）事故单位	10
（二）事故相关单位	11
五、对有关责任人员和有关责任单位的处理建议	11
六、事故主要教训	16
七、事故整改和防范措施	16

灯塔市柳河子镇灯塔市银盛建衡矿业有限公司“4•22”一般冒顶片帮事故调查报告

2024年4月22日17时30分许，灯塔市银盛建衡矿业有限公司井下+10中段+10-+50分层人行天井发生一起冒顶片帮事故，造成一人死亡，直接经济损失215万元。
事故发生后，按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《辽宁省安全生产条例》的规定，受市政府委托，由灯塔市应急管理局会同市公安局、市总工会、柳河子镇政府组成了灯塔市银盛建衡矿业有限公司“4•22”一般冒顶片帮事故调查组（以下简称调查组），并邀请市市纪委监委、司法局派员同步介入调查，同时聘请有关专家参与事故调查工作。
在该起事故调查中，调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。
    经调查认定，灯塔市银盛建衡矿业有限公司“4•22”一般冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。现将事故调查处理情况报告如下：
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位情况
1.灯塔市银盛建衡矿业有限公司（以下简称“银盛建衡”）。位于灯塔市柳河子镇红旗村，成立于2012年2月23日，注册资本370万元，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91211022732305790C，法人代表为唐禹。经营范围：铁矿石采选；碎石、铁矿粉、钢材销售。《采矿许可证》证号：C2100002010112120083293，有效期为2016年3月24日至2026年06月24日。灯塔市行政审批局《关于对灯塔市银盛建衡矿业有限公司红旗九矿（铁矿）地下开采建设项目建设期延期申请的批复》（灯审批[2023]34号）文件内容，银盛建衡矿业有限公司建设期延长至2024年5月15日。
矿井概况：矿区位于灯塔市东北约30km，隶属于柳河子镇红旗村管辖，矿区中心地理坐标为东经东经123°37′42″北纬41°26′33″，矿区面积0.7931km2，采矿权人为灯塔市银盛建衡矿业有限公司。该矿采用竖井-斜坡道联合开拓，开采方式为地下开采，根据矿体结构特点，结合矿区实际，采用平底结构浅孔留矿嗣后胶结充填采矿法，设计生产规模为10.00万吨/年。
组织机构情况：灯塔市银盛建衡矿业有限公司于2024年1月5日发布的《灯塔市银盛建衡矿业有限公司任命书》（建衡字[2024]2号）文件内容，任命刘超为矿长，吴洋为生产副矿长，苏显俊为技术副矿长，苏尚和为安全副矿长，李洪为机电副矿长，上述人员均持证上岗且证件在有效期之内。
2.温州中勋建设有限公司(以下简称“温州中勋”)。成立于2017年02月20日,公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人王道捷，注册地址浙江省温州市苍南县灵犀镇鑫鑫财富中心1幢1301室，注册资本5080万元，《建筑业企业资质证书》资质类别及等级为：矿山工程施工总承包贰级，有效期至2029年03月05日。建筑施工《安全生产许可证》有效期至2026年11月19日。金属非金属地下矿山采掘施工作业《安全生产许可证》有效期至2027年04月07日。2023年6月16日，银盛建衡（简称甲方）与温州中勋（简称乙方）签订《灯塔市银盛建衡矿业有限公司井下开采掘进承包合同书》（以下简称《合同》）与《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》（以下简称《安全协议》）。《合同》中规定承包项目为矿山斜坡道工程，通风竖井工程及矿石开采；承包期限从2023年6月16日至2025年6月16日。
3.辽宁中言监理有限公司，成立于2023年08月10日，公司类型为有限责任公司，法定代表人为周巍，住所为辽宁省沈阳市浑南区天成街6-3号（1601），注册资本壹仟万元整。《工程监理资质证书》资质等级：房屋建筑工程监理乙级，矿山工程监理乙级，有效期至2028年09月28日。经营范围：许可项目为建设工程监理，建设工程勘查，建设工程施工，人防工程设计；一般项目为技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广，工程造价咨询业务，生态环境监测及检测仪器仪表销售，信息技术咨询服务，土地整治服务，园林绿化工程施工，规划设计管理，对外承包工程。2023年10月15日，银盛建衡与辽宁中言监理有限公司签订《灯塔市银盛建衡有限公司红旗九矿（铁矿）地下开采建设项目监理合同》，合同编号：LNZY-20231015。合同期限为2023年10月15日至2024年5月15日。
（二）事故发生单位安全管理情况
温州中勋建设有限公司于2024年3月25日下发《关于驻灯塔银盛建衡矿业有限公司项目生产领导小组机构的人员任命的通知》（中勋建设[2024]034号）的文件，成立了安全生产领导小组。公司各项制度基本齐全，已建立了公司全员安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，定期组织员工安全生产教育培训，制定了安全生产投入计划并实施，进行了风险源辨识并定期进行隐患排查与治理，制定了生产安全事故应急救援预案并定期组织应急演练。
（三）事故发生经过
2024年4月22日15时许，乙方项目负责人杨海和安全经理王吉贵按照规定例行给8名工人召开班前安全会议，并布置当日进行对+10-+50分层人行天井检查，为在此天井安设人行梯做好提前准备等工作。会后15时30分左右，杨海、王吉贵带领7名工人步行入井，1名铲车司机开铲车送完锚杆和网片后升井。约40分钟后，杨海、王吉贵等人到达+50中段，其中有3人被分配去+10-+50分层斜坡道打锚杆，2名工人被分配去挖水沟，黄鹏和周世礼被分配在+10中段安全网外等待杨海和王吉贵到后一起到+10天井底部进行排险和清理浮石，然后杨海和王吉贵去+50中段天井顶部确认安全。黄鹏和周世礼向+10中段方向走去，中途黄鹏上了一趟卫生间，出来后已看不到周世礼，黄鹏便大声呼唤周世礼，让其等一下自己，但周世礼并未回应，当黄鹏到达+10中段安全网处时，没有看到周世礼，于是黄鹏呼喊周世礼，周世礼仍未回应。此时黄鹏发现安全网与井壁连接处有约30公分的狭缝，怀疑周世礼扒开安全网进入+10-+50分层人行天井方向。于是黄鹏也穿过狭缝向+10-+50分层人行天井方向处寻找周世礼，到达+10-+50分层人行天井底部后，发现周世礼倒在地上，周围有几块落石，安全帽已经被砸裂，脱落在头部边侧，头部有外伤，黄鹏喊了几声，周世礼没有反应。黄鹏立即原路返回去寻找杨海和王吉贵。3人在+10-+50分层斜坡道拐弯处相遇。黄鹏告诉杨海和王吉贵，周世礼擅自钻过安全网进入+10-+50分层人行天井，被顶板掉落岩石砸伤头部。杨海听到后，立即返回井上，并告知王吉贵和黄鹏回事故现场等待救援。17时50分，杨海升井后，立即拨打了120急救，并组织3名救援人员下井展开救援。随后，杨海又电话报告甲方和本公司法人代表王道捷，甲方在接到报告后拨打110报警电话。18时05分，甲方安排杨海向应急管理局报告事故，项目部有工人在井下被岩石砸中头部受伤。18时20分左右，伤者被救援升井。18时30分左右，120到达现场，确认伤者已死亡。
     （四）事故现场情况
事故发生在+10中段+10-+50分层人行天井联络道底部位置。联络道断面为4m×3.5m，坡度为‰5。天井断面为1.5m×1.8m，角度为52°。巷道岩石主要有黑云母斜长角闪片岩、大理岩片岩、绿泥石片岩、花岗岩。岩石普氏硬度系数为10-14，岩石硬度较大，巷道岩体呈现块状结构或鳞片状结构，顶板结构基本稳定，岩石性质中等稳固。联络道支护方式为喷浆挂网支护（已支护），天井为裸巷。天井联络道已施工结束，天井处于梯子间安装阶段。
  
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
该事故造成1人死亡，死者：周世礼，身份证号：341126197402126010，户籍住址：安徽省凤阳县红心镇李山村后周队27-2号，生前为温州中勋建设有限公司驻灯塔市银盛建衡矿业有限公司项目部员工。
2.直接经济损失情况
该事故共造成直接经济损失215万元，其中：含事故死亡赔偿（含一次性死亡赔偿金、丧葬补助和亲属供养费用）、其他损失。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
灯塔市应急管理局工作人员于2024年4月22日18时05分许接到温州中勋项目部报告：2023年4月22日下午17时30分许，项目部一名工人在井下被上方掉落岩石砸中。灯塔市应急管理局接到报告后立即将事故发生情况分别向灯塔市委、市政府、辽阳市应急管理局、国家矿山安全监察局辽宁局进行了报告。灯塔市委、市政府高度重视，按照国家矿山局辽宁局、辽阳市应急管理局的指导，立即成立事故调查组，灯塔市应急管理局会同灯塔市公安局立即赶到事故现场开展事故调查、现场勘查及善后处置等工作。
（二）事故施救及处置情况
事故发生后，杨海安排王吉贵和黄鹏返回事故发生现场查看伤者情况并原地等待救援，同时自己返回井上组织人员下井把周世礼（死者）拉到井上，撤出井下全部作业人员。同时拨打120，并向甲方公司、本公司总部和应急管理部门报告。
（三）医疗救治和善后情况
    事故发生后温州中勋项目部立即拨打120急救，120到达现场确认周世礼已经死亡。温州中勋项目部当日就积极与死者家属取得联系，做好死者家属安抚工作。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，温州中勋项目部立即启动应急预案，灯塔市人民政府接到报告后立即成立“4.22”事故调查组，组织市应急局、市公安局等部门相关人员赶赴事故现场进行先期处置，灯塔市应急管理局当日责令温州中勋项目部矿井建设工程停产整顿。企业、政府采取联动措施迅速及时，避免事故进一步扩大，未造成不良社会影响。
三、事故原因分析    
（一）直接原因分析
经调查，此事故直接原因是因为+10中段+10-+50分层人行天井下口顶板在爆破后造成顶板岩石松动，存在冒落风险，作业人员未听从指挥，擅自一人穿越安全网进入有安全风险的区域内，被顶板脱落的岩石砸中头部死亡。
（二）事故相关检验检测和签定情况
根据辽阳市公安司法鉴定中心出具的《法医学尸体检验鉴定书》{（辽）公（刑技）鉴（法医）字[2024]1077号},给出的鉴定意见，周世礼系因重度颅脑损伤而死亡 。
（三）其他可能因素排除
“4•22”事故调查组通过对事故现场勘查、询问相关当事人、查阅企业资料等分析，排除人为破坏，突发灾害因素等影响。
（四）间接原因分析
（1）温州中勋项目部在员工安全教育培训过程中流于形式，在顶板管理、隐患辨识等方面培训内容不全面，致使员工安全意识淡薄，纪律观念差，不听从指挥和工作安排，擅自进入有危险区域；项目部安全管理人员未能全程跟班作业，致使工作人员出现空白监管区和监管时间，导致工人出现违反劳动纪律、违规作业的行为；项目部在天井工程开凿完成后，未及时进行排险处理，只是采用设置安全网方式进行物理隔离，未设置明显的安全警示标志，提醒员工禁止进入，为事故发生埋下了潜在的物和环境上的风险隐患条件。
（2）银盛建衡矿业有限公司监管不到位。作为项目发包方应督促温州中勋项目部落实好安全生产主体责任。对外包工程的安全生产管理和监督不力，未认真履行对承包单位“安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查”的法定职责，未严格审查项目部的规章制度和操作规程以及安全教育培训，未严格抓好地下矿山领导带班下井管理，未对外包工程的作业现场实施全过程监督检查。
四、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故单位
温州中勋建设有限公司对从业人员进行安全生产教育培训交底不到位，安全培训流于形式，导致从业人员安全意识淡薄，纪律松懈，不能有效辨识作业区域安全风险，擅自违规进入危险区域；未能及时排查安全隐患。
（二）事故相关单位
灯塔市银盛建衡矿业有限公司履行对承包单位“安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查”的法定职责不到位，未严格督促温州中勋建设有限公司项目部落实好安全生产责任。
五、对有关责任人员和有关责任单位的处理建议
1.周世礼，男，群众，温州中勋建设有限公司项目部凿岩工，负责凿岩排险工作。安全意识薄弱，安全行为不规范，缺乏风险辨识能力，未听从安全管理人员指挥，擅自穿越安全网进入安全隐患区域，未能发现顶板岩石有掉落的风险，是造成这起事故的直接原因，对事故的发生负有直接责任。因其在事故中已经死亡，故不再追究其责任。
2.王吉贵，男，群众，温州中勋建设有限公司项目部安全经理，负责项目部安全生产工作。对员工安全教育不到位，致使员工安全意识淡薄，辨识风险能力不足，出现不听从指挥、违规作业行为。未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项 规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项 规定，暂停其与安全生产有关的资格3个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
3.杨海，男，群众，温州中勋建设有限公司项目部负责人，负责项目部的全面工作。未落实好安全生产教育培训工作，作业现场监督检查不到位，未安排安全管理人员全程现场跟踪监管，未及时排查生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项规定 ，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 和《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项 规定，暂停其与安全生产有关的资格3个月，并处上一年年收入20%罚款的行政处罚。
4.王道捷，男，群众，温州中勋建设有限公司法定代表人，负责公司的全面工作。对项目部安全管理粗放，未能有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项 规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 规定，给予其处上一年年收入40%罚款的行政处罚。
5.苏尚和，男，群众，银盛建衡矿业有限公司安全副矿长，负责银盛建衡矿业有限公司矿山安全工作。未正确履行对温州中勋项目部的安全生产“统一协调、管理”的职责，未及时排查消除隐患，未认真执行地下矿山领导带班下井制度，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 规定，给予其处0.7万元罚款的行政处罚。
6.唐禹，男，群众，银盛建衡矿业有限公司法定代表人，负责银盛建衡矿业有限公司全面工作。未正确履行对温州中勋项目部的安全生产“统一协调、管理”的职责，未及时排查消除隐患，未认真执行地下矿山领导带班下井制度，对事故的发生负有重要领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 规定，给予其处0.9万元罚款的行政处罚。
7.温州中勋建设有限公司，对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，导致从业人员不具备必要的安全生产知识；未及时发现并消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，对事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款 和第四十四条第一款 规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项 规定，给予其处55万元罚款的行政处罚。
8.灯塔市银盛建衡矿业有限公司对承包单位项目部的安全生产“统一协调、管理”不全面、不彻底，未及时发现和纠正外包单位安全隐患问题，对事故的发生负有管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款 规定，建议应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 规定，给予其处4万元罚款的行政处罚。
     六、事故主要教训
1、全市矿山企业要对此次事故进行深刻反思，举一反三，查找本单位存在的问题和隐患，切实加强对企业的安全管理，严格落实企业安全生产主体责任，全面落实安全生产法律法规和政策规定，全面加强安全生产规章制度、操作规程的制定和落实，进一步健全安全生产体制机制。各企业要全面加强对员工的安全生产教育培训，采取务实的举措，保证员工的安全知识、应急处置、操作规程、企业的规章制度等知识入心入脑，并转变为员工自觉行动，切实提高全员安全意识。各企业要加强安全生产投入等保障能力建设，全面提升安全生产技术和装备水平，不断提升企业的安全生产管理水平，坚决守住安全红线，避免各类事故发生。
2、各行业安全生产监管部门，要认真总结此次事故的教训，发挥好“一厂出事故，万厂受教育”的作用，严格落实“三管三必须”，扛起对企业的安全监管责任，同时要加强对企业安全生产的指导和服务，为企业加强安全生产工作、改进安全生产管理技术和设备提供保障和帮助，全面提升整个行业，乃至全市企业的安全生产能力，坚持安全第一，生命至上，统筹发展和安全，切实保障企业实现高质量发展，取得经济和社会效益双丰收。
七、事故整改和防范措施
1.温州中勋建设有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，坚持安全发展，安全第一，严格强化和落实生产经营单位的主体责任，严格执行敲帮问顶制度，加强爆破面及其周边顶板边帮的浮石清理，确认安全方准进行作业。
2.温州中勋建设有限公司要加强对职工的安全教育培训，特别要开展履行安全法律责任和义务教育，有针对性的开展岗位风险辨识能力、避险能力、操作规程、遵章守纪及自救处置能力等方面的安全教育培训，避免安全教育流于形式，通过安全教育切实提高职工的安全意识、纪律意识、安全素质、安全操作技能、规避风险和自救处置的能力。
3.温州中勋建设有限公司主要负责人和安全管理人员要高度重视安全生产摆位问题，严格执行领导带班下井制度，做到领导带班下井制度落实不缺位、不空位，统筹生产作业全过程安全生产工作，发现隐患及时整改，切实把带班中发现的隐患消灭在萌芽状态，实现安全生产、生产安全。
4.银盛建衡矿业有限公司要依法严格履行“统一协调、管理，发现安全问题的，应当及时督促整改”的法律责任，采取切实可行的方案措施，及时发现和纠正外包单位违法违规行为和安全问题，避免履职不到位行为发生。

灯塔市政府事故调查组
2024年5月30日

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