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嘉定菊园新区嘉定新城菊园社区JDC1-0404单元50-01地块项目“11·2”一般淹溺事故调查报告

文档来源：上海市嘉定区应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年11月26日
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嘉定菊园新区嘉定新城菊园社区JDC1-0404
单元50-01 地块项目“11·2”
一般淹溺事故调查报告
嘉定区生产安全事故调查组
2025 年1 月13 日
I
目录
一、事故基本情况······················································································1
（一）工程概况···················································································1
（二）事故相关单位情况······································································ 2
（三）相关合同签订情况······································································ 4
（三）相关单位安全管理情况································································ 4
二、事故发生经过及应急救援情况································································ 5
（一）事故发生经过·············································································5
（二）救援情况···················································································6
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失······················································· 6
（一）伤亡人员情况·············································································6
（二）事故直接经济损失······································································ 6
四、鉴定、现场及相关调查情况··································································· 6
（一）鉴定情况···················································································7
（二）现场情况···················································································7
（三）相关调查情况··········································································· 10
五、事故原因分析···················································································· 10
（一）直接原因分析··········································································· 10
（二）存在的问题·············································································· 11
六、事故责任认定及处理建议·····································································11
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议·············································11
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议··········································13
七、整改防范措施建议·············································································· 14
1
2024 年11 月2 日6 时40 分许，位于嘉定新城菊园社区
JDC1-0404 单元50-01 地块项目工地12#楼基坑内，发生一起淹
溺事故，造成1 人死亡，直接经济损失约人民币110 万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安
全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）《上海市实
施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规
〔2023〕5 号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调
查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24 号），由区应急
管理局牵头，会同区公安分局、建管委、总工会、菊园新区管委
会组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析
等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关
责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议。
经调查认定，这是一起一般等级的淹溺生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）工程概况
工程名称：嘉定区菊园新区嘉定新城菊园社区JDC1-0404 单
元50-01 地块项目；
工程地点：嘉定区菊园新区（四至范围：东至：柳轩路， 西
至：城北路，南至：环城路-洋泾支河，北至:陈家山路）；
建设规模：总建筑面积83745.35 平方米（其中地下面积
27900 平方米），计容建筑面积53274.64 平方米
工程内容：不限于本工程的桩基围护、土方、土建、安装工
2
程，幕墙、外墙涂料、门窗、精装、消防、智能化、景观外墙保
温及内墙涂料工程，基坑排水，人防地库、非人防地库，消防系
统预埋线管、桥架、预留套管（包括但不限于水、电、煤气等垄
断单位以及图纸上相对应需预留)、风管预留洞及其封堵。图纸
中设计未明确内容但设计或施工规范要求的要考虑在内；
建设单位：上海锦兆利置业有限公司；施工总承包单位：上
海海宏建设集团有限公司（以下简称“海宏公司”）；监理单位：
上海住远建设工程监理有限公司（以下简称“住远监理公司”）；
桩基围护专业分包单位：中最建设集团有限公司（以下简称“中
最公司”）。
该工程于2024 年7 月5 日取得上海市嘉定区建设和管理委
员会颁发的《建筑工程施工许可证》，编号：2402JD0237D02。
（二）事故相关单位情况
1.海宏公司，统一社会信用代码：913100007426572986；类
型：有限责任公司（自然人独资）；住所：崇明工业园区秀山路
62 号602 室；法定代表人：施洪飞；注册资本：人民币11080.0000
万元整；成立日期：1993 年8 月19 日；营业期限：1998 年4 月
1 日至不约定期限；经营范围：房屋建设工程施工，建筑装饰装
修建设工程设计施工一体化等。
海宏公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发的《建
筑业企业资质证书》，证书编号：D231584317；资质类别及等级：
建筑工程施工总承包一级，建筑装修装饰工程专业承包二级，有
3
效期：至2026 年9 月6 日。持有上海市住房和城乡建设管理委
员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（沪）JZ 安许证字〔2016〕
011844；许可范围：建筑施工；有效期：2022 年2 月24 日至2025
年2 月23 日。
2.中最公司，统一社会信用代码：91320282590042429G；类
型：有限责任公司；住所：宜兴市宜城街道万达广场113 号3302
室（经营场所：宜兴市新庄街道景湖路9 号）；法定代表人：许
勤燕；注册资本：10098 万元整；成立日期：2012 年2 月22 日；
营业期限：2012 年2 月22 日至不约定期限；经营范围：建筑工
程、地基基础工程、土石方工程等。
中最公司持有江苏省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业
资质证书》，证号编号：D232043449；资质等级：地基基础工程
专业承包壹级，有效期：至2029 年7 月2 日。持有江苏省住房
和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，编号：（苏）JZ 安
许证字〔2013〕022024；许可范围：建筑施工；有效期：2022
年7 月9 日至2025 年7 月8 日。
3.住远监理公司，统一社会信用代码：913102301322762520；
类型：有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）；住所：
上海市崇明区城桥镇东门路108 号201 室；法定代表人：周光人；
注册资本：人民币1000.0000 万元整；成立日期：1997 年2 月
28 日；营业期限：1997 年2 月28 日至不约定期限；经营范围：
建设工程监理服务等。
4
住远监理公司持有上海市住房和城乡建设管理委员会颁发
的《工程监理资质证书》，证书编号：E231002286；资质类别及
等级：房屋建筑工程甲级等，有效期：至2024 年5 月16 日。
（三）相关合同签订情况
1.2024 年6 月23 日，上海锦兆利置业有限公司与海宏公司
签订了《建设工程施工合同》，工程内容为工程施工总承包，合
同工期：629 日历天，合同价款：人民币28507.7822 万元。双
方于2024 年6 月15 日签订了《建设工程安全管理协议》。
2.2024 年7 月5 日，海宏公司与中最公司签订了《围护工
程专业分包施工合同》，承包范围：本工程围护施工及相关服务，
以及为完成此工作所必需进行的不可或缺的工作等；分包方式：
包材料、包制作、包施工、包安全等，合同工期：2024 年7 月5
日开工至2024 年9 月5 日止竣工，合同价款：含税合同价款人
民币450 万元。双方于2024 年6 月15 日签订了《安全生产管理
协议书》。
3.2024 年6 月24 日，上海锦兆利置业有限公司与住远监理
公司签订了《建设工程监理合同》，合同价格：人民币215 万元，
监理期限：2024 年7 月4 日至2026 年3 月16 日。
（四）相关单位安全管理情况
1.海宏公司提供了岗位职责与规章制度，其中包括了安全生
产管理制度，项目经理董耀耀是项目部安全生产第一责任人，对
项目部安全生产工作全面负责。经调查发现项目工地内存在超龄
5
用工、隐患排查缺失、对监理提出的隐患未及时整改等问题。
2.中最公司提供了安全生产规章制度、常用机械桩机安全技
术操作规程。项目工地内存在项目经理、安全员未按规定到岗执
业的情况。
3.住远监理公司提供了监理工作制度，10 月30 日至11 月1
日3 天的安全监理日志、10 月30 日及11 月1 日的监理工作联
系单、10 月31 日的监理通知单及危险性较大的分部分项工程巡
视检查记录、10 月31 日的工程暂停令。其中致海宏公司的“监
理通知单”记录了“12#楼基坑内集水井未采取防护措施”的隐
患，但至事故发生，该隐患未得到整改。
二、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
项目工地内塔吊监控视频呈现，2024 年11 月2 日上午6 时
30 分许，杨修荣一人从工地东侧临边围护行至12#楼基坑西侧的
1#塔吊附近，后从1#塔吊北侧斜坡处进入12#楼基坑内。
正在附近查看钢板桩的何铁山称，其看到杨修荣进入基坑后
向东北方向前进了一段距离后往回走时，突然滑倒掉进基坑积水
内并向北飘去，最终没入积水中。（见图1）
6
图1
（二）救援情况
何铁山看到杨修荣落水后尝试救援未果，急忙大声呼救，工
地管理人员接报事故后拨打了110 和119 求救。消防救援人员于
10 时55 分许在基坑积水深处打捞到杨修荣，经120 救护人员现
场确认杨修荣已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
死者：杨修荣，男，68 岁，汉族，安徽省肥东县人，系中
最公司雇佣的施工人员，2024 年10 月25 日与中最公司签订有
劳务合同，同日进入事发项目工地工作，属于超龄用工。
（二）事故直接经济损失
事故造成直接经济损失约人民币110 万元。
四、鉴定、现场及相关调查情况
7
（一）鉴定情况
上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认
书》确认杨修荣死亡原因为“溺死”。
（二）现场情况
1.12#楼基坑内存在大量积水，平均深度约30 厘米。积水排
空后发现，杨修荣落水处北侧有一个坑中坑，经调查，该坑中坑
于10 月31 日开挖（尚未完工，完工后作为集水井及电梯井使用），
边长为6 米×6 米、深1.7 米。（见图2）
图2
2.12#楼基坑东侧临边围护上方有一台空压机主机，基坑东
侧底部围护边有一把冲击钻，一根蓝色皮管从主机接出垂到基坑
内与冲击钻相连。（见图3）
8
9
图3
3.1#塔吊下部有4 根格构柱，其中2 根格构柱上裹有混凝土，
另2 根格构柱上的混凝土已被拆除。（见图4）
10
图4
（三）相关调查情况
1.中最公司分包的桩基围护作业至9 月已大致完成，项目工
地大部分管理人员与施工人员已离场，仅留下少数人员配合验
收、零星收尾工作（包括拆除格构柱上的混凝土）。
2.海宏公司项目经理董耀耀要求中最公司拆除1#塔吊下格
构柱上的混凝土，中最公司技术员王祥安排杨修荣实施围护及
1#塔吊下的格构柱上的混凝土拆除作业。至10 月31 日，杨修荣
已拆除了围护的格构柱上的混凝土及1#塔吊下2 根格构柱上的
混凝土。
3.10 月31 日至11 月1 日，受台风“康妮”外围影响，嘉
定区有明显风雨天气，项目工地于10 月31 日18 时起暂停施工。
降雨导致12#楼基坑内大量积水。
4.在停工前，杨修荣使用空压机及冲击钻拆除了1#塔吊下2
根格构柱上的混凝土，将冲击钻留在基坑内。因还有2 根塔吊下
格构柱上的混凝土需要继续拆除，推测11 月2 日早晨杨修荣进
入12#楼基坑是为去取冲击钻继续实施拆除混凝土作业，因基坑
东侧临边垂直，故从基坑西侧边坡处下到基坑内，试图横穿基坑
时不慎落水。
五、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故直接原因为：杨修荣安全意识缺乏，对积水的基坑内存
11
在的潜在危险缺乏必要的辨识，独自1 人下到基坑内试图横穿基
坑时不慎落水，最终沉入坑中坑溺亡。
（二）存在的问题
1.中最公司未严格落实全员安全生产责任制和安全生产规
章制度，对留在项目工地的施工人员的安全管理缺失，对杨修荣
11 月2 日早上进入施工工地的情况失察失管；对施工人员的安
全教育培训工作不到位，致使杨修荣安全意识缺乏；违规雇佣超
龄人员施工。
2.海宏公司项目部对工地现场的安全管理缺失，对12#楼基
坑内积水后存在的风险隐患未及时警示预防，对基坑内未完工的
坑中坑未做防护措施；对监理公司提出的事故隐患未及时进行整
改；在10 月31 日工程暂停，11 月2 日天晴后工地上的实际复
工情况未及时管理到位。
3.住远监理公司对现场安全隐患督促整改不力，在监理通知
单出具后未有效针对隐患问题督促整改闭合；在10 月31 日出具
工程暂停令，11 月2 日天晴后的实际复工情况未及时监理到位。
六、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定及处理建议
1.建议免于追究的责任人员
（1）杨修荣，中最公司雇佣的施工人员。安全意识缺乏，
对积水的基坑内存在的潜在危险缺乏必要的辨识，独自1 人下到
基坑内试图横穿基坑时不慎落水，最终沉入坑中坑溺亡，对事故
12
发生负有直接责任。
鉴于杨修荣已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.建议给予行政处罚的责任人员
（2）赵桂红，住远监理公司总监。对项目工地监理不力，
对施工现场安全隐患、文明施工等诸多问题排查整治不力，监理
通知单开具后未有效针对隐患问题督促整改闭合；未能及时发现
并制止项目工地内违规雇佣超龄人员施工的隐患；在10 月31 日
出具工程暂停令，11 月2 日天晴后的实际复工情况未及时监理
到位。
建议区建管委依法对其给予行政处罚。
3.建议其他处理的责任人员
（3）顾洪林，海宏公司项目部安全员。未认真落实安全生
产责任和安全生产规章制度，未能及时发现并消除项目工地内存
在的安全事故隐患，对事故发生负有管理责任。
（4）董耀耀，海宏公司项目部项目经理，作为项目部安全
生产第一责任人，对项目部安全生产工作全面负责。未认真落实
本项目的全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对监理公司
提出的事故隐患未及时落实整改；在10 月31 日工程暂停，11
月2 日天晴后工地上的实际复工情况未及时管理到位。安全生产
履职不力，对事故发生负有领导及管理责任。
责成海宏公司按照本单位相关规定分别对董耀耀、顾洪林进
行处理，并将处理结果上报事故调查组。
13
（5）王祥，中最公司技术员。对留在项目工地的施工人员
的安全管理缺失，对杨修荣11 月2 日早上进入施工工地的情况
失察失管，对事故发生负有管理责任。
（6）徐婷，中最公司项目经理。作为项目主要负责人，未
认真落实施工项目全员安全生产责任制和安全生产规章制度，对
违规雇佣超龄施工人员的隐患未能及时消除，工程尚未完全结束
的情况下未按规定到岗执业，对事故发生负有领导及管理责任。
责成中最公司按照本单位相关规定分别对徐婷、王祥进行处
理，并将处理结果上报事故调查组。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
1.中最公司未严格落实全员安全生产责任制和安全生产规
章制度，对留在项目工地的施工人员的安全管理缺失；对施工人
员的安全教育培训工作不到位，致使杨修荣安全意识缺乏；违规
雇佣超龄人员施工，对事故发生负有责任1。
2.海宏公司未有效落实全员安全生产责任制及安全生产规
章制度，致使项目部对工地现场的安全管理缺失，对12#楼基坑
内积水后存在的风险隐患未及时警示预防，对基坑内未完工的坑
中坑未做防护措施；对监理公司提出的事故隐患未及时进行整
1 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，
加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人
员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查
治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。…
第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产
知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知
悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。…
14
改；对项目工地存在超龄施工人员的隐患未能及时发现并消除；
在10 月31 日工程暂停，11 月2 日天晴后工地上的实际复工情
况未及时管理到位，对事故发生负有责任2。
建议区应急管理局依法分别对中最公司、海宏公司给予行政
处罚3。
七、整改防范措施建议
（一）中最公司要严格遵守国家安全生产的法律、法规和标
准，建立健全并严格落实全员安全生产责任制及安全生产规章制
度；规范用工，对于录用的施工人员进行安全生产教育和培训，
增强从业人员的安全意识，保证施工人员具备必要的安全生产知
识，杜绝超龄用工的情况；要切实加强对施工作业人员的日常管
理，做好施工作业人员的安全交底及风险警示，及时发现并消除
施工作业过程中的各类安全事故隐患，确保安全生产。
（二）海宏公司要深刻吸取此次事故教训，认真履行施工总
包单位安全生产责任，按照安全生产法律法规的规定，建立健全
并严格落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要加强对
项目部管理人员的安全培训，提高管理人员的安全意识、安全生
2 《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，
加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人
员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查
治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。…
第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，
及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示
栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职
工大会或者职工代表大会报告。…
3 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依
法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一
百万元以下的罚款；…
15
产管理能力；采取有效措施，切实加强对施工作业现场的安全生
产管控；完善生产安全事故隐患排查治理工作，对施工项目开展
全面仔细的排查，及时发现并消除项目施工过程中存在的各类安
全事故隐患，坚决杜绝隐患整改不及时的情况，防止事故再次发
生。
（三）住远监理公司要认真吸取事故教训，严格按照《中华
人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律、
法规和工程建设强制性标准对工程实施监理，强化监理职责，提
高工程监理现场控制能力，对发现的隐患问题要及时督促整改闭
合。

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