2023年7月18日11时20分许，泰宁县梅口乡金湖码头泰宁县水***发展有限公司水上乐园（以下简称水**公司水上乐园）发生一起一般淹溺事故，造成一人死亡，直接经济损失125万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经县政府授权,县应急管理局于7月19日成立了由县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县人社局、县总工会、县金湖旅游管委会、县文旅局、县交通运输局、梅口乡工作人员组成的“7·18”泰宁县水***发展有限公司水上乐园淹溺事故调查组（以下简称“7·18”水**公司水上乐园事故调查组），同时在县防汛抗旱指挥中心会议室召开了事故调查组工作会议，决定将事故调查组分成事故现场调查、事故单位内部安全管理制度查阅调查、事故善后处置协调三个小组，并进行了工作安排。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对事故现场进行了勘验调查，对业主单位及在场工作人员进行了检查与笔录询问。通过现场勘验和调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。

经调查认定，泰宁梅口水***发展有限公司淹溺事故是一起因企业未落实安全生产主体责任，在运行“飞鱼”娱乐项目时，橡皮艇在空中因重心不稳发生侧翻摔落水中造成的一般生产安全责任事故。有关情况如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生有关单位概况

泰宁县水***发展有限公司（以下简称水**公司），统一社会信用代码：91350429MA********，法定代表人：张**，地址：泰宁县梅口乡水际村*****，公司合伙人（管理人员）3人，暑期工4人，摩托艇司机2人（外请泰宁县大金湖航运发展有限公司的船长，无固定人员），公司经营范围：休闲观光活动；农村民间工艺及制品、休闲农业和乡村旅游资源的开发经营；游乐园服务。水**公司2022年与福建省泰宁县金湖旅游经济开发区管理委员会签订招商引资合同，在泰宁县梅口乡金湖码头建设办公室、售票厅、水上平台，2023年7月10号左右，金湖码头的水上平台全部建好，基础的游玩设备到场并调试完成，7月3日起试营业项目有：水上充气艇、“飞鱼”、脚踏船，其中“飞鱼”项目为：由摩托艇拉着一个水上橡皮艇，到达一定速度后橡皮艇会离开水面滑翔，根据《泰宁旅游管委会关于调整安全生产工作领导小组成员和安全生产责任清单的通知》（泰旅委〔2021〕10号）的规定由泰宁旅游管委会经济发展局负责指导、督促、检查、落实旅游招商引资、重点项目的安全生产工作。根据《中华人民共和国船舶登记条例》[1]和《福建省渡运管理办法》[2]的规定，交通部门没有适用于摩托艇和摩托艇驾驶员的相关审批，水上摩托艇项目不属于交通部门行业监管范围。根据《娱乐场所管理条例》[3]、《娱乐场所管理规定》[4]、《游戏游艺设备管理办法》[5]和《第一批高危险性体育项目目录公告》[6]等法律法规规定，水上乐园及其“飞鱼”项目不属于泰宁县文旅局监管范围。

（二）事故发生单位安全管理情况

泰宁县水***发展有限公司法定代表人为张**，该公司水上乐园项目由公司合伙人沈**实际控制，水上平台管理人员为肖**。该公司制定了安全生产投入保障、安全教育培训考核制度、应急疏散预案演练制度、安全生产检查及事故隐患排查整改制度、项目管理制度、消防安全管理制度和突发事件应急预案，聘请了具有安全评价资质的北京维**安全技术咨询有限责任公司对水上乐园项目进行安全风险评估；但该公司未建立安全管理机构，未明确安全生产负责人和各岗位安全生产职责，未制定本单位的安全生产各项操作规程，未对暑期工、摩托艇司机开展新员工入职安全生产教育培训，未开展安全生产检查及事故隐患排查整改。

（三）事故发生经过

2023年6月下旬，徐**从泰宁同城招聘网上看到水**公司的招聘信息，电话联系招聘信息上的招聘联系人肖**，并到金湖码头水上乐园面试，通过肖**现场面试确认徐**会游泳后，徐**于6月23日开始在水**公司水上乐园上班，主要负责在水上乐园的水上平台帮游玩人员穿救生衣，观察有无落水者的工作，闲暇时帮做一些杂活。摩托艇驾驶员李**为泰宁县大金湖航运发展有限公司的员工，在该公司负责驾驶游船，李**持有《中华人民共和国内河船舶船员适任证书》，李**利用下班后的空闲时间，在水**公司打零工，帮忙开摩托艇工资日结。

2023年7月3日水**公司水上乐园水上平台完成基本建设，现场摩托艇、橡胶艇等游玩设备完成检修，水上乐园开始试营业。7月18日11时15分许，水上乐园无游客游玩，水上平台娱乐项目的现场管理者肖**看到从金湖下游开上来一艘游船，肖**告诉摩托艇司机李**及两名暑期工徐**、康**穿好救生衣去玩一些娱乐项目给游客看，具体体验什么娱乐项目由徐**、康**自己决定，徐**提出要玩“飞鱼”项目，三人穿好救生衣，李**去开摩托艇，徐**、康**把停放在水上平台的橡皮艇拖下水，连接好摩托艇和橡皮艇后，徐**、康**先后坐上橡皮艇的中间两个位置，并示意摩托艇司机李**已坐好。李**确认徐**、康**两人坐好后便开摩托艇拉着橡皮艇离开水上平台，并开始加速，加速过程中橡皮艇前端先后三次离开水面，在橡皮艇离开水上平台约50米处时，橡皮艇前端翘起升空，橡皮艇整体离开水面约3米左右，因重心不稳发生侧翻，徐**、康**随橡皮艇一同摔落水中。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况

1、人员伤亡情况。事故造成1人死亡，人员信息如下：徐**，男，汉族，出生于2006年6月17日，户籍地址为泰宁县大田乡垒际村夏家地，身份证号为350429******，职务为水**公司水上乐园暑期工。

2、事故损失情况。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）规定，事故造成直接经济损失约125万元。

二、事故应急救援及善后处理情况

（一）现场处置情况

摩托艇司机李**发现橡皮艇翻落后，立即减速掉头返回事故发生位置。此时在水**公司观景台的张**看到橡皮艇翻落，就召集事发地附近的游船师傅饶洪勤一起分别驾驶摩托艇和快艇赶往事故发生位置，水**公司投资合伙人沈**在办公室看到橡皮艇发生侧翻，随即赶到水上平台拨打了120急救电话和110报警电话。摩托艇司机李**到事发水域后，看到徐**浮在水面上，人没有任何动作，便伸手把徐**拉到摩托艇凳子上头朝下让其吐水，再去拉另一个落水者康**。在这过程中摩托艇因重心不稳发生侧翻，三人滑落水中。张**和游船师傅也赶到事发水域后，与李**一同将徐**、康**重新救拉上摩托艇，返回水上平台。上岸后由肖**给徐**按压胸部，张**和饶洪勤给他做人工呼吸。同时沈**联系了泰宁县红十字会配置在金湖码头的医务人员（持有救护证）约1分钟后金湖码头的医务人员赶到水上平台，对徐**实施了抢救。事发后约20分钟120急救中心医务人员到达现场后接手徐**的抢救工作，徐**于2023年7月18日12时9分许经抢救无效确认死亡。泰宁旅游管委会接到报告后按照《泰宁旅游安全应急预案》启动相关应急机制，派出人员赶赴现场开展处置。县应急管理局接到电话通知后，立即与公安部门有关人员赶赴现场，对事故情况进行初步调查，并将事故有关情况按程序逐级上报。

（二）善后处理情况

事故发生后，有关部门及时组织协调，妥善处理善后事宜，安抚家属情绪，并协调水**公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿款已全额交予死者家属，死者遗体已于2023年7月29日在泰宁县殡仪馆火化。该事故的善后工作已妥善处理完毕。

三、事故原因认定

经调查认定，泰宁县水***发展有限公司“7·18”淹溺事故是一起一般生产安全责任事故。

（一）直接原因

李**在驾驶摩托艇时，未控制好驾驶速度，未及时观察橡皮艇行驶的状态，导致徐**在体验“飞鱼”娱乐项目过程中，橡皮艇在离开水面约3米左右时重心不稳发生侧翻，徐**随橡皮艇一同摔落水中，眩晕溺水，最终抢救无效死亡。

（二）间接原因

泰宁县水***发展有限公司未建立并落实安全生产责任制，未制定摩托艇等设施设备的安全操作规程，对员工的安全教育培训未落实，现场作业人员安全生产意识薄弱，安全生产隐患排查工作落实不到位。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）事故单位

1、泰宁县水***发展有限公司安全管理不到位，未建立并落实安全生产责任制，未制定摩托艇等设施设备的安全操作规程，对员工的安全教育培训未落实，现场作业人员安全生产意识薄弱，安全生产隐患排查工作落实不到位。

2、张**，作为水**公司法定代表人，安全生产工作职责履行不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全操作规程，未认真落实安全生产教育培训工作，对公司安全生产工作安排部署和检查督促不到位，对事故发生负重要领导责任。

3、沈**，作为水**公司的合伙人且为实际控制人，安全生产工作职责履行不到位，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全操作规程，未认真落实安全生产教育培训工作，对公司安全生产工作安排部署和检查督促不到位，对事故发生负主要领导责任。

4、肖**，作为公司现场管理人员，负有现场安全监管职责，在徐**体验“飞鱼”娱乐项目过程中，安全生产意识不强，安全监管工作履行不到位，未提醒摩托艇司机在驾驶过程中的注意事项和操作要求，对事故发生负现场管理责任。

（二）有关监管部门

1、水**公司的水上乐园项目为泰宁旅游管委会招商引资项目，泰宁旅游管委会同杭州浙蒙旅游开发有限公司签订了《梦遇金湖水上游乐项目投资协议》，确定了杭州浙蒙旅游开发有限公司需在泰宁注册成立具有独立法人资格的项目运营公司，即水**公司，同时协议中明确了泰宁旅游管委会收取金湖水域的资源有偿使用费。水**公司水上乐园位于泰宁县金湖景区水域，根据《泰宁县人民政府关于印发全县景区非景区景点安全管理专项整治工作方案的通知》（泰政文〔2021〕43号）中属地与部门职责分工，由泰宁旅游管委会牵头抓好金湖景区范围内的安全管理。福建省泰宁金湖旅游经济开发区管理委员会，在单位分工中明确了下属单位经济发展局对招商引资项目的安全生产监管职责，旅委会分别在2023年4月与6月组织人员至水**公司水上乐园项目建设现场进行督导检查，并现场提出加强安全生产管理的要求。泰宁旅游管委会对水**公司的水上乐园项目监管到位。

根据福建省泰宁金湖旅游经济开发区管理委员会分工，经济发展局负责旅委会招商引资项目的安全生产监管工作，李*作为日常安全监管负责人，安全监管工作落实不到位，在水**公司水上娱乐项目建设过程中，未能及时发现并制止该项目在没有落实各项安全生产工作职责的条件下开始试营业的行为，对事故发生负安全监管责任。

2、泰宁县文体和旅游局按照《中共泰宁县委办公室 泰宁县人民政府办公室关于印发<泰宁县文体和旅游局职能配置、内设机构和人员编制规定>的通知》（泰委办发〔2019〕20号）文件精神对泰宁县文旅行业安全生产工作负部门监管责任，今年以来泰宁县文体和旅游局共组织安全生产专项检查65次、出动执法人员285人次，检查各类场所、经营单位368家次，发现隐患65处，现场整改37处，下发责令整改通知书28份，已整改65处，消除重大隐患2处。召开文旅行业场所单位负责人安全生产知识培训会4次，开展消防安全综合演练活动3次，共培训210余人次。组织开展法规集中宣传活动5期，发放消防安全法规宣传页1500余份。泰宁县文体和旅游局对泰宁县文旅行业监管到位。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人的处理建议

1、张**，泰宁县水***发展有限公司法定代表人，负责水**公司水上乐园全面工作。未依法履行安全生产工作职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一、二、三、五项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。

2、沈**，泰宁县水***发展有限公司实际控制人，负责水**公司负责水上乐园全面工作。对生产现场安全监管不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第一、二、三、五项的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。

3、肖**，泰宁县水***发展有限公司水上乐园水上平台现场管理人员，负责水**公司水上平台现场管理工作。对生产现场安全监管不到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，建议由县应急管理局对其进行行政处罚。

4、李**，下班后的空闲时间在泰宁县水***发展有限公司打零工帮忙驾驶摩托艇。其在驾驶摩托艇时，未严格控制摩托艇驾驶速度，未及时观察被摩托艇拖拽的橡皮艇行驶状态。建议由泰宁县水***发展有限公司对其进行处理。

5、李*，福建省泰宁金湖旅游经济开发区管理委员会工作人员。根据福建省泰宁金湖旅游经济开发区管理委员会分工，负责福建省泰宁金湖旅游经济开发区管理委员会招商引资项目正式对外营业前的安全管理。李*在工作中巡查职责落实不够细、不够实，建议由福建省泰宁金湖旅游经济开发区管理委员会按照相关规定对李*进行处理。

（二）对事故责任单位的处理建议

泰宁县水***发展有限公司。安全生产主体责任履行不到位，未制定并督促落实安全生产责任制及摩托艇操作规程；未履行安全生产教育和培训职责。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条第一款、第四十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议县应急管理局对泰宁县水***发展有限公司进行行政处罚。

六、事故主要教训

通过此次事故的发生充分说明我县部分企业安全生产主体责任落实不到位，主要负责人安全意识、责任意识薄弱。未建立并落实安全生产责任制，未制定安全操作规程，未对员工开展安全教育培训，现场作业人员安全生产意识不强，安全生产隐患排查工作落实不到位。

相关部门未严格落实监管责任，未结合本地及新兴行业特点，针对性的制定可操作性强的安全措施。在平常工作中未及时到现场检查指导企业安全生产工作，对监管企业生产情况了解的不够实不够细，风险防控不到位，未督促企业及时消除安全隐患，有效遏制安全事故发生。

七、事故防范措施建议

（一）加大景区非景区旅游景点安全监管力度落实企业安全生产主体责任

景区非景区旅游景点安全作为泰宁县的重点监管领域，各乡镇，旅游管委会、文旅等职能部门要认真吸取此次事故发生的深刻教训，切实落实监管责任。认真研究新兴文旅娱乐项目安全的监管体制，严格审核开业条件，提升安全本质水平，切实保障从业人员的安全。各有关企业，高度重视安全生产工作，结合重大事故隐患专项排查整治2023行动，进一步落实防范和整改措施，及时消除安全隐患，防止类似事故再次发生。

（二）泰宁县水***发展有限公司要认真落实企业安全生产主体责任

一要认真组织制定企业安全生产责任制度，全面落实安全生产责任制，进一步完善安全生产规章制度和安全操作规程并切实落实到位。二要强化对从业人员的安全教育培训，提高从业人员安全意识和安全技能。三要加强安全生产管理，认真开展安全生产隐患自查自纠工作，落实安全生产巡查职责，有效防范和遏制事故发生。

（三）福建省泰宁金湖旅游经济开发区管理委员会要切实履行安全监管责任

一要进一步完善监管机制，建立健全检查制度和台账，督促企业落实安全生产主体责任。二要加强对下属单位的管理，督促经济发展局加强监管力度，定期开展安全检查，做好现场检查记录，及时督促企业排查和消除安全隐患。三要加强安全宣传，认真组织安全教育培训，增强企业底线意识，有效防范和遏制事故的发生。

附件：1.直接经济损失详细情况统计表

2.“7·18”水**公司水上乐园事故调查组成员名单

“7·18”水**公司水上乐园事故调查组

2023年9月6日

[1] 《中华人民共和国船舶登记条例》第五十六条第一款第一项：“本条例下列用语的含义是：（一）“船舶”系指各类机动、非机动船舶以及其他水上移动装置，但是船舶上装备的救生艇筏和长度小于5米的艇筏除外”

[2]《福建省渡运管理办法》（福建省人民政府令第213号）第四十七条“使用载客12人以下客运船舶从事其他内河经营性旅客运输的，参照本办法执行”，第四十八条第一款第三项“以下水上活动不适用本办法：(三)利用游艇、帆船、快艇、摩托艇、赛艇、皮筏艇、龙舟等从事水上体育活动或者水上休闲娱乐活动的”

[3] 《娱乐场所管理条例》第二条“本条例所称娱乐场所，是指以营利为目的，并向公众开放、消费者自娱自乐的歌舞、游艺等场所。”

[4] 娱乐场所管理规定》第二条“《条例》所称娱乐场所，是指以营利为目的的，向公众开放、消费者自娱自乐的歌舞、游艺等场所。歌舞娱乐场所是指提供伴奏音乐、歌曲点播服务或者提供舞蹈音乐、跳舞场地服务的经营场所；游艺娱乐场所是指通过游戏游艺设备提供游戏游艺服务的经营场所。”

[5] 《游戏游艺设备管理办法》第三条“游戏游艺设备机型机种分为电子游戏设备（机）和游艺娱乐设备。电子游戏设备（机）是指通过音视频系统和内容集成方式，主要为娱乐场所或者其他经营场所提供游戏内容服务，且游戏内容、形式等方面不适宜未成年人独立或者长时间使用的专用设备，如格斗类游戏游艺设备等。游艺娱乐设备是指除电子游戏设备（机）以外的其他游戏游艺设备。”

[6] 《第一批高危险性体育项目目录公告》第三十二条第四款规定，“第一批高危险性体育项目为游泳、滑雪（高山滑雪、自由式滑雪、单板滑雪）、潜水、攀岩”