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嘉定安亭上海众达汽车冲压件有限公司“4.7”一般物体打击事故调查报告

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嘉定安亭上海众达汽车冲压件有限公司
“4.7”一般物体打击事故调查报告
嘉定区生产安全事故调查组
2023 年6 月21 日

I
目录
一、报告开篇和事故性质认定······································································ 1
（一）报告开篇···················································································1
（二）事故性质认定·············································································1
二、事故基本情况······················································································1
（一）事故发生单位情况······································································ 1
（二）事故单位安全管理情况································································ 2
（三）事故区域情况·············································································2
三、事故发生经过及应急救援情况································································ 3
（一）事故发生经过·············································································3
（二）应急救援情况·············································································4
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失······················································· 4
（一）伤亡人员情况·············································································4
（二）事故直接经济损失······································································ 4
五、鉴定意见及事故现场情况······································································ 4
（一）死亡原因鉴定·············································································4
（二）事故现场情况·············································································4
六、事故原因分析······················································································6
（一）直接原因分析·············································································6
（一）间接原因分析·············································································7
七、对有关责任人员和单位的处理建议·························································· 7
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议·············································· 7
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议··········································· 9
八、整改防范措施建议·············································································· 10
九、附件································································································ 10

1
一、报告开篇和事故性质认定
（一）报告开篇
2023 年4 月7 日10 时20 分许，位于嘉定区安亭镇宝安公
路4866 号的上海众达汽车冲压件有限公司一号车间内，发生一
起物体打击事故，造成1 人死亡，截止目前直接经济损失人民币
50.7633 万元（不包括工伤保险赔付）。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安
全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493 号）《上海市实
施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规
〔2018〕7 号）和《上海市嘉定区人民政府关于生产安全事故调
查处理有关事项的决定》（嘉府发〔2020〕24 号），由嘉定区
应急管理局牵头，会同区公安分局、总工会、安亭镇人民政府，
并邀请区监察委组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取
证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，
提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施
建议。
（二）事故性质认定
经事故调查组调查认定，这是一起一般等级的物体打击生产
安全责任事故。
二、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
上海众达汽车冲压件有限公司（以下简称“众达公司”），
2
类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），注册
地址：上海市嘉定区安亭镇宝安公路4866 号2 幢、4 幢、5 幢，
法定代表人：殷祚海，注册资本：人民币9000.0000 万元整，成
立日期：1995 年10 月4 日，营业期限：1995 年10 月4 日至2031
年10 月3 日，经营范围：一般项目：汽车零部件及配件制造；
五金产品制造；技术进出口；货物进出口。（除依法须经批准的
项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动） 许可项目：道路
货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部
门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件
或许可证件为准）
（二）事故单位安全管理情况
众达公司建立了《上海众达汽车冲压件有限公司安全生产规
章制度》（内含安全生产责任制、职业安全健康教育管理制度、
安全作业管理制度、危险化学品安全管理制度、设备设施安全管
理制度、隐患排查和安全检查管理规定、现场安全及设备标志管
理制度、班组安全活动管理制度等），制定了《大型压机安全操
作规程》《小型压机安全操作规程》《起重机（行车）安全操作
规程》，提交了《综合性安全检查表》检查记录、设备日常点检
记录、班组会会议记录、员工三级安全教育档案卡、日常安全教
育培训记录。
（三）事故区域情况
发生事故的区域位于众达公司一号车间内“一千吨设备”冲
3
压机（以下简称“冲压机”）的原材料堆放区（以下简称“堆料
区”），该冲压机实行日夜班两班制运转模式，每班由一名机长
两名辅助工组成，机长负责操作设备、上料，辅助工负责整理产
品、帮助机长上料，事故发生时的冲压机机长是陶雪华，辅助工
是杨苏梅、陈信鹅。堆料区堆放冲压的原材料钢卷，钢卷使用编
织纤维及牛皮纸包裹再用钢带捆扎，分两卷或三卷一组放置在木
架上后用钢带将钢卷与木架固定在一起，放置在地面，另有单独
钢卷放置在固定铁架上。冲压机班组人员在堆料区拆除钢卷的外
包装后再将钢卷吊运至冲压机上料口。
三、事故发生经过及应急救援情况
（一）事故发生经过
冲压机堆料区有四组钢卷分两列摆放。2023 年4 月6 日，
冲压机夜班班组将东南侧两卷一组的钢卷与木架固定的钢带拆
除，并将南侧一卷钢卷吊运至地面备用，另一卷钢卷（事故钢卷）
则留在木架上。
4 月7 日7 时许，早班机长陶雪华先将地面上的备用钢卷使
用行车吊至冲压机上进行生产。
10 时20 分许，先前的钢卷使用完后，陶雪华准备重新上料。
陶雪华先将行车开至堆料区事故钢卷东侧约2 米处。此时，陶雪
华看见辅助工杨苏梅从冲压机处往堆料区走，就喊杨苏梅去拿用
于拆除钢卷外包装上钢带的钢带剪，杨苏梅拿好钢带剪来到堆料
区将钢带剪交给陶雪华。陶雪华站在事故钢卷的西南侧使用钢带
4
剪将该卷钢卷的钢带拆除后，陶雪华看见杨苏梅从东侧进入到事
故钢卷与北侧一组钢卷之间的间隙内，开始拉扯拆除事故钢卷上
的外包装（包裹钢卷的编织纤维及牛皮纸）。突然，事故钢卷向
北倒下，将杨苏梅夹在两卷钢卷之间。
（二）应急救援情况
陶雪华发现杨苏梅被夹在两卷钢卷之间后，连忙大声呼救并
跑去操作行车将压在杨苏梅身上的钢卷吊离，听到呼救赶来的工
长陈俞立即拨打了“120”急救电话，约十分钟后“120”急救人
员赶到现场，确认杨苏梅已经死亡。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况
死者：杨苏梅，女，43 岁，汉族，上海市嘉定区人，系众
达公司冲压机辅助工，与众达公司签订了《劳动合同》。
（二）事故直接经济损失
截止目前事故造成直接经济损失人民币50.7633 万元（不包
括工伤保险赔付）。
五、鉴定意见及事故现场情况
（一）死亡原因鉴定
上海市公安局嘉定分局刑事侦查支队出具的《居民死亡确认
书》确认，杨苏梅死亡原因为“创伤性休克”。
（二）事故现场情况
5
堆料区位于冲压机上料处西侧17.5 米处，堆料区西侧地面
有三组钢卷，东侧一组有两卷钢卷固定在木架上（事故发生时位
于事故钢卷北侧），西侧两组分别有三卷钢卷固定在木架上，堆
料区东侧地面有固定式铁架，铁架上放有多卷钢卷，其中一卷外
包装钢带已拆除、包裹钢卷的编织纤维及牛皮纸有拆开痕迹，该
钢卷宽53 厘米、高132 厘米，重4.7 吨（经调查，该卷钢卷为
事故钢卷，事故发生后因救援需要才将该卷钢卷吊运至东侧铁架
上）（见图一、二、三）；三组钢卷东南侧地面有重物砸出的痕
迹（见图四）；三组钢卷西侧地面有一个木架，木架长115 厘米、
宽70 厘米、高15 厘米，木架一端有一个新豁口（见图五、六）；
木架西侧留有几根钢带；冲压机边地面留有一把钢带剪（见图
七）；留在现场的木架上的钢卷有超出木架顶端的情况（见图八）。
图一图二
6
图三图四
图五图六
图七图八
六、事故原因分析
（一）直接原因分析
边工位
7
事故直接原因是：钢卷摆放存在隐患，放置在木板上的两卷
钢卷，在一侧钢卷被吊离后，另一侧钢卷失去原有的稳定性；杨
苏梅缺乏必要的安全意识，在未确定留在木架上的钢卷是否稳固
的情况下走到两组钢卷之间去拉扯拆除钢卷外包装，失稳的钢卷
倒下，将杨苏梅夹在两卷钢卷之间，导致死亡。
（二）间接原因分析
1.众达公司生产安全事故隐患排查治理工作开展不细致，存
在缺失。未及时发现并消除冲压机上料过程中存在的事故隐患，
是导致事故发生的间接原因之一。
2.众达公司对员工安全生产教育培训工作开展不到位，未能
保证从业人员具备必要的安全意识和安全知识。致使从业人员未
能辨识到工作过程中存在的危险，冒险作业，是导致事故发生的
间接原因之二。
3.众达公司未严格落实本单位全员安全生产责任制及安全
生产规章制度，安全操作规程制定不细；对冲压机上料过程中钢
卷外包装拆除工作的安全管理缺失，是导致事故发生的间接原因
之三。
七、事故责任认定及处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.建议免于追究责任人员
（1）杨苏梅，众达公司冲压机辅助工。缺乏必要的安全意
识，在未确定留在木架上的钢卷是否稳固的情况下走到两组钢卷
8
之间去拉扯拆除钢卷外包装，对事故发生负有直接责任。
鉴于杨苏梅已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2.建议给予行政处罚责任人员
（2）殷祚海，众达公司法定代表人、总经理，全面负责公
司安全生产工作。未严格落实本单位的全员安全生产责任制及安
全生产规章制度，组织制定安全操作规程不细，未有效督促、检
查本单位的安全生产工作，未及时消除本单位存在的生产安全事
故隐患，对事故发生负有主要领导责任。
（3）郑纲，众达公司副总经理，分管安全生产工作。协助
总经理落实本单位的全员安全生产责任制及安全生产规章制度
工作不力，组织制定安全操作规程不细，组织检查督促本单位安
全生产工作不到位，未及时发现并消除本单位存在的生产安全事
故隐患，对事故发生负有重要领导责任。
（4）彭俊良，众达公司安全科科长。组织开展生产安全事
故隐患排查治理工作不力，未及时发现并消除冲压机上料过程中
存在的事故隐患；组织拟订安全操作规程不细，对冲压机上料过
程中钢卷外包装拆除工作的安全管理缺失；对员工安全生产教育
培训开展不到位，未能保证从业人员具备必要的安全意识和安全
知识，对事故发生负有管理责任。
建议区应急管理局依法分别对殷祚海、郑纲、彭俊良给予行
政处罚。
3.建议其他处理责任人员
9
（5）陶雪华，众达公司一车间冲压机机长。未认真履行员
工安全生产职责，未能及时发现并报告冲压机上料过程中存在的
事故隐患，未及时发现并制止杨苏梅的冒险作业行为，对事故发
生负有责任。
（6）陈俞，众达公司一车间工长。未认真履行安全生产管
理职责，现场安全管理存在缺失，日常安全检查流于形式，未能
及时发现并消除冲压机上料过程中存在的事故隐患，对事故发生
负有管理责任。
（7）沈健，众达公司一车间主任。未认真履行安全生产管
理职责，未及时发现并消除冲压机上料过程中钢卷外包装拆除工
作存在的事故隐患，现场安全管理存在缺失，日常安全检查流于
形式，对事故发生负有管理责任。
（8）朱庆华，众达公司生产部长。未认真履行安全生产管
理职责，安全操作规程制定不细，日常安全检查流于形式，未能
及时发现并消除生产过程中存在的事故隐患，对员工安全生产教
育培训工作落实不力，未能保证部门员工具备必要的安全意识和
安全知识，对事故发生负有管理责任。
责成众达公司依据本单位的相关规定分别对陶雪华、陈俞、
沈健、朱庆华进行处理，并将处理结果上报事故调查组。
（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议
众达公司未严格落实本单位的全员安全生产责任制及安全
生产规章制度，安全操作规程制定不细，未严格落实生产安全事
10
故隐患排查治理制度，未及时发现并消除生产过程中存在的事故
隐患，对员工安全生产教育培训工作开展不到位，未能保证从业
人员具备必要的安全意识和安全知识，致使从业人员未能认识到
工作过程中存在的危险，对事故发生负有责任。
建议区应急管理局依法对众达公司给予行政处罚。
八、整改防范措施建议
众达公司要深刻吸取本次事故教训，进一步健全并严格落实
全员安全生产责任制和安全生产规章制度；要对冲压机原材料
（钢卷）上料前的工作进行仔细的安全评估，充分辨识潜在的危
险，制定详细的安全操作规程；要加强对从业人员的安全生产教
育培训，确保从业人员具备必要的安全意识及安全生产知识；要
开展企业安全文化建设，落实从业人员对本岗位的生产安全事故
隐患进行排查，及时发现并消除身边的各类安全事故隐患，坚决
防止事故的再次发生。
九、附件
事故调查组成员名单

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