2019年11月7日中午11时许，广西灵源电力集团有限公司（以下简称灵源公司）组织的施工队在灵山县文利镇升安村委上安塘自然村进行电网改造施工作业时，发生一起物体打击事故（以下简称事故），造成1人死亡。事故发生后，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，灵山县人民政府决定成立灵山县“11·7”广西灵源电力集团有限公司物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县委常委、常务副县长陈建军担任组长，县政府办副主任彭雪虹、县应急局局长苏聪任副组长，县公安局、应急局、工信局、人社局、县总工会、文利镇政府等有关部门为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请县纪委监委派员参与调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘查、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

调查认定，灵山县“11·7”广西灵源电力集团有限公司物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目基本情况

项目名称：钦州供电局2019年度35kv及以下紧急电网基建项目（钦州灵山供电局管辖项目）新圩镇茶田鲁冲台区改造工程等545个项目（以下简称电网基建项目）。电网基建项目甲方为广西电网有限责任公司钦州供电局；乙方为广西灵源电力集团有限公司。发生事故的“文利镇升安村委上安塘台区改造工程”（以下简称升安村改造工程）是电网基建项目545个子项目中的其中一个，序号195号，项目预算限价19.09万元。

（二）施工单位的基本情况

灵源公司前身为灵山县华源电气工程有限责任公司。2012年11月成立灵源公司，后经改革，成为广西能汇投资集团有限公司出资的全资子公司。灵源公司内部设置办公室、财务部、经营管理部、市场开发部、对外协调部、广告传媒部、物流分公司、工程管理部、输电分公司、配电分公司、变电分公司、建筑分公司。

（三）劳务分包单位的基本情况

广西拓能劳务有限责任公司（以下简称拓能劳务公司）为电网基建项目的劳务分包单位，地址：南宁市江南区星光大道51-2号；资质专业及等级：架线作业劳务分包壹级、模板脚手架专业承包不分级、砌筑专业分包二级、钢筋作业分包二级、混凝土作业分包不分等级。该公司于2019年9月29日与灵源公司签署电网基建项目的劳务分包合同。劳务分包范围：（1）输电线路工程施工辅助工作；（2）变电工程施工辅助工作；（3）农网工程施工辅助工作；（4）配电工程施工辅助工作；（5）其他电力建设项目所需配合的劳务工作。劳务分包内容：合格的劳务用工人员。

（四）电网基建项目运作情况

2019年9月10日，电网基建项目完成部分施工人员的三级安全教育培训。

9月27日，灵源公司对电网基建项目主要管理人员完成安全技术交底，9月28日，项目部主要管理人员对部分施工人员完成安全技术交底。

9月28日，灵源公司编制的《施工组织设计》经监理方和业主方审批通过。

9月30日，灵源公司发文（灵源﹝2019﹞67号）成立“2019年第二批存量低电压电网基建紧急项目（钦州灵山供电局管辖项目）新圩镇茶田鲁冲台区改造工程等545个项目施工项目部”（以下简称项目部）。工程开工建设。

（五）电网基建项目安全生产监督管理情况

1、公司级管理。灵源公司以巡检抽查的方式对所承建项目进行安全检查和监督，该项职能由公司安监部履行。2019年10月29日灵源公司安监部对升安村改造工程进行了检查，发现有施工人员安全帽佩戴不规范的问题；2019年9月、10月、11月份灵源公司安监部在抽检电网基建项目施工现场时，发现有施工队未办理施工作业票、现场施工人员未备案等问题，对存在问题的施工队按照《广西灵源电力集团有限公司现场作业违章扣分管理办法》给予了相应的罚款处罚。

2、项目级管理。项目部根据施工现场的分布派遣常驻管理员，代表项目部对施工安全和质量进行管理。项目部管理员以巡检抽查的方式对负责区域内的施工现场进行检查。管理员到每个班组进行现场管理的频次约为每个月一至两次，管理过程未留存相关记录台账。

3、班组级管理。施工班组内的施工队长指派熟悉工艺流程和了解现场情况的人员作为施工负责人和安全监护人。施工队长负责填写《施工作业票》中与工程相关的技术和安全措施，施工负责人和安全监护人负责执行《施工作业票》中的相关内容。升安村改造工程施工班组有施工人员5名。施工队长、施工负责人为李*，负责施工班组现场施工的带班管理。施工队伍招集人为陈**，由他招集施工人员并安排到施工现场工作。该施工班组未能提供执行《安全施工作业票管理制度》的相关记录和安全技术交底记录。

（六）事故遇难者基本情况

郭**，男，1991年5月出生，陕西省商洛市人，由施工队伍的招集人陈**于事故发生前两天聘请到施工现场，编入升安村改造工程施工班组参加施工，与拓能劳务公司未签订劳动合同，未接受过岗前安全教育培训。

图1 事故现场方位示意图

二、事故经过及应急救援处置过程

（一）事故发生经过

2019年11月7日上午11时30分许，由李**带领的施工班组共5人在升安村改造工程施工现场进行清障作业。1人爬到树上砍树，1人负责安全警戒，事故遇难者郭*与另外2名工友在地面牵拉缆绳。郭*等3人在地面用缆绳拉断一根长约13米的树木枝干时，枝干落下并砸到从树下经过的一组中国移动公司的通信架空线缆，线缆受树木枝干冲击后导致郭*身后的一根混凝土电杆从根部折断并向西倒塌。郭*躲闪不及被倒下的混凝土电杆砸中头部，经随后赶到的灵山县文利镇卫生院的医务人员抢救无效被宣告死亡。

（二）事故现场情况

事故中心现场位于灵山县文利镇升安村委会上安塘村水泥路边（如图1、图2所示）。水泥路路面宽3.5米，东西走向，在水泥路南侧由东向西依次是被拉倒的通信电杆、新装的供电电杆、遇难者遗体、垃圾池、被砍落的树枝、印有“升安黄禾冲2017一九”字样的电线杆（以下简称一九号杆）。一九号杆旁生长有一棵桉树，树冠已被砍去，树干剩余部分约比一九号杆高0.5米（如图3所示）。树干旁地面散落有2根枝干，其中一根长13.5米，压着一组线缆（如图4所示）。被压线缆一端与一九号杆相连，另一端与倒塌的混凝土杆相连。

图2 事故中心现场示意图

图3 “一九号杆”和树干                                        图4 枝干压着一组线缆

（三）人员伤亡和经济损失

事故导致1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，事故造成的直接经济损失为85万元。

（四）事故信息接报及应急处置情况

2019年11月7日11时10分许，项目经理接到武利、文利片区管理员关于事故的电话报告。随后项目经理通过电话向公司安监部、业主安监部报告事故情况。

11时25分，文利镇卫生院接到出诊电话，11时48分医务人员到达事故现场。现场抢救至当日12时30分，伤者呼吸、心跳、血压仍未恢复，双侧瞳孔散大至边缘，被宣告死亡。

15时57分，文利镇分管安全生产的党政办主任罗**接到灵山县公安局文利派出所副所长方**关于事故的电话报告。

16时许，文利镇党政办主任罗**带领文利镇国土规建环保安监站副站长苏*及其他工作人员赶赴事故现场了解情况。17时许，罗**通过电话向文利镇镇长韦**报告事故简要情况。

17时05分，文利镇镇长韦**通过电话向县应急局副局长张*报告了事件简要情况。

17时52分，文利镇党政办以书面形式分别向县总值班室、应急局、工信局报告了事故情况。

19时许，县应急局工作队由副局长张*带队，到达事故现场了解情况，协同公安部门指导事故的应急处置。

2019年11月14日事故遇难者家属与施工队伍招集人陈**签订《赔偿协议书》，双方达成赔偿协议，赔偿金额为82万元。

三、事故直接原因

经调查认定，事故的发生原因是负责在地面牵拉缆绳的施工人员，在牵拉方向和牵拉位置的选择上处置失当，致使被砍落的树木枝干砸到从树下穿过的架空通信线缆，线缆受枝干施加的外力作用后将一根混凝土电杆拉断，导致在地面牵拉缆绳的施工人员郭雷被电杆砸中头部而不幸身亡。具体分析如下：

（一）经现场勘验，认定被砸中的架空线缆在被砍伐树木的垂直投影范围内。

（二）经现场勘验和询问目击者，认定被砍落的树木枝干坠落过程中砸到该枝干下方的架空线缆；混凝土电杆倒塌方向与线缆受冲击后拉扯方向一致，断面崭新无旧伤，认定该电杆因线缆的水平拉力超过其横向承载极限而被折断。

（三）经现场勘验和询问目击者，认定事故遇难者是被倒塌的混凝土电杆砸中而倒地。

四、有关单位存在的主要问题

（一）灵源公司

1、施工现场管理混乱。对劳务作业队伍以包代管，项目管理员到每个班组进行现场管理的频次仅为每个月一至两次。未遵照相关规定对参加施工的人员进行安全技术交底。安全施工作业票管理制度执行不到位，项目部未有效及时归集施工班组的施工作业票，对施工队伍的人员组成动态和作业情况缺乏掌控。

2、安全培训教育不到位。灵源公司未按相关法律法规要求采取切实有效措施，确保施工人员全员参加岗前安全生产教育培训并经考核合格，存在施工人员未培训先上岗的违法违规现象。在人员教育培训的实际执行中，灵源公司过度地、被动地依靠劳务分包方的提供来获取施工人员（包括临时工、民工）信息，缺乏常态化的全覆盖的主动监督管理。

3、未按要求报告事故信息。事故发生后，灵源公司未按相关规定向政府相关部门报告事故信息。

4、安全生产管理制度可操作性差。部分安全生产管理制度与公司实际不符；安全教育培训制度中对劳务分包的施工人员的培训流程规定不清晰，对各方责任无明确表述。

（二）拓能劳务公司

拓能劳务公司与灵源公司于2019年9月29日签署电网基建项目的劳务分包合同，向电网基建项目提供劳务用工人员。李*带领的施工班组由陈**负责招集，陈**违反拓能劳务公司和灵源公司相关规定，将没有与拓能劳务公司签订劳动合同、没有完成安全教育培训并经考核合格的施工人员违规安排上岗工作。

（三）灵山县工业和信息化局

灵山县工业和信息化局对电力行业监管工作存在薄弱环节，2019年以来没有按职责规定对电力企业开展监督检查，对灵源公司缺乏有效监管行为。

（四）文利镇人民政府

文利镇政府在履行属地监管职责对本辖区内生产经营单位进行安全检查工作中存在薄弱环节，对辖区内的电力建设施工活动缺乏有效监管行为。

五、对相关责任人员和责任单位的处理意见

（一）负有责任的人员

1、陈**，群众，升安村改造工程施工班组招集人，违反法律规定将未经安全教育培训并考核合格的人员安排到施工岗位作业，未向灵源公司报备聘请人员，对事故的发生负有管理责任。鉴于其在善后赔偿问题上积极与遇难者家属协商并进行了赔偿，家属不再向相关责任者进行追究，建议由灵源公司按企业内部相关管理规定给予处理。

2、李*，群众，升安村改造工程施工班组的施工队长、施工负责人，未履行安全施工作业票管理制度中的相应职责，在带领班组进行砍树清障的作业中，对明显能预见到的，对既有架空线缆造成破坏的作业行为，没有采取防护措施或更改该作业方案，从而导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于在善后事宜处理完结后，遇难者家属不再向相关责任者进行追究，建议由灵源公司按企业内部相关管理规定给予处理。

3、吴**，中共党员，电网基建项目经理，不认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，未有效组织实施本项目的安全教育培训计划；未有效督促、检查本项目的安全生产工作，致使电网基建项目的安全技术交底未得到全面落实；未认真督促落实安全施工作业票管理制度，使得以施工作业票为依托的安全监管措施流于形式，对事故的发生负有主要管理责任。建议由灵源公司按企业内部相关管理规定给予处理。

4、劳**，群众，电网基建项目安全员，在组织本项目施工人员的全员安全生产培训过程中，监督不力，存在施工人员未培训先上岗的现象；未有效开展对施工安全措施的审查工作，对事故的发生负有管理责任。建议由灵源公司按企业内部相关管理规定给予处理。

5、劳**，中共党员，灵源公司安监部主任，2019年5月至11月对施工现场的检查中，针对本公司承建的项目施工现场上频繁出现的施工人员未备案、未办理施工作业票等共性问题，未提出相应的改进管理建议。建议责成其本人向灵源公司作出书面检查。

6、黄*，中共党员，灵源公司党支部委员、总经理，分管安全监察部等部门。未按法律要求及时、如实报告生产安全事故;未有效组织实施本单位安全教育培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，致使本单位承建项目的安全技术交底未得到全面落实。对本单位施工现场上存在的未培训先上岗的违法行为和事故的发生负有领导责任。建议由广西能汇投资集团有限公司对其进行约谈。

（二）负有责任的单位

1、灵源公司在施工安全技术交底和施工人员培训教育上违反相关法律法规，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》，建议县人民政府责成县应急管理局给予罚款。

2、建议责成县工业和信息化局、文利镇人民政府向县人民政府作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

六、事故防范措施建议

（一）切实强化企业劳务队伍管理和安全生产主体责任的落实

灵源公司必须要增强法治意识和牢固树立安全发展理念，遵守国家法律法规的规定，严格落实安全生产主体责任。要履行劳务分包安全管理责任，将劳务派遣人员、临时用工人员纳入其安全管理体系，落实安全措施，加强作业现场管理和控制。要履行生产安全事故报告责任，发生安全事故，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，并及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（二）切实强化对员工开展安全生产教育培训和安全技术交底

灵源公司必须要按照国家法律法规的规定，建立健全安全生产管理制度，将安全教育培训制度的相关规定与本公司实际相结合，明确各方责任，提高制度条款的可操作性。落实安全技术交底制度，压实各层级责任，全覆盖完成对施工从业人员的安全技术交底。

（三）切实强化对企业的安全生产监督管理

县工业和信息化局、文利镇人民政府等部门和单位要增强安全生产红线意识，落实安全监管责任，进一步强化对电力企业安全生产监管工作，加强对相关企业的监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，确保生产安全。

2019年11月7日中午11时许，广西灵源电力集团有限公司（以下简称灵源公司）组织的施工队在灵山县文利镇升安村委上安塘自然村进行电网改造施工作业时，发生一起物体打击事故（以下简称事故），造成1人死亡。事故发生后，依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，灵山县人民政府决定成立灵山县“11·7”广西灵源电力集团有限公司物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由县委常委、常务副县长陈建军担任组长，县政府办副主任彭雪虹、县应急局局长苏聪任副组长，县公安局、应急局、工信局、人社局、县总工会、文利镇政府等有关部门为成员单位，全面负责事故调查工作。同时，邀请县纪委监委派员参与调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘查、调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了加强和改进工作的意见建议。

调查认定，灵山县“11·7”广西灵源电力集团有限公司物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）工程项目基本情况

项目名称：钦州供电局2019年度35kv及以下紧急电网基建项目（钦州灵山供电局管辖项目）新圩镇茶田鲁冲台区改造工程等545个项目（以下简称电网基建项目）。电网基建项目甲方为广西电网有限责任公司钦州供电局；乙方为广西灵源电力集团有限公司。发生事故的“文利镇升安村委上安塘台区改造工程”（以下简称升安村改造工程）是电网基建项目545个子项目中的其中一个，序号195号，项目预算限价19.09万元。

（二）施工单位的基本情况

灵源公司前身为灵山县华源电气工程有限责任公司。2012年11月成立灵源公司，后经改革，成为广西能汇投资集团有限公司出资的全资子公司。灵源公司内部设置办公室、财务部、经营管理部、市场开发部、对外协调部、广告传媒部、物流分公司、工程管理部、输电分公司、配电分公司、变电分公司、建筑分公司。

（三）劳务分包单位的基本情况

广西拓能劳务有限责任公司（以下简称拓能劳务公司）为电网基建项目的劳务分包单位，地址：南宁市江南区星光大道51-2号；资质专业及等级：架线作业劳务分包壹级、模板脚手架专业承包不分级、砌筑专业分包二级、钢筋作业分包二级、混凝土作业分包不分等级。该公司于2019年9月29日与灵源公司签署电网基建项目的劳务分包合同。劳务分包范围：（1）输电线路工程施工辅助工作；（2）变电工程施工辅助工作；（3）农网工程施工辅助工作；（4）配电工程施工辅助工作；（5）其他电力建设项目所需配合的劳务工作。劳务分包内容：合格的劳务用工人员。

（四）电网基建项目运作情况

2019年9月10日，电网基建项目完成部分施工人员的三级安全教育培训。

9月27日，灵源公司对电网基建项目主要管理人员完成安全技术交底，9月28日，项目部主要管理人员对部分施工人员完成安全技术交底。

9月28日，灵源公司编制的《施工组织设计》经监理方和业主方审批通过。

9月30日，灵源公司发文（灵源﹝2019﹞67号）成立“2019年第二批存量低电压电网基建紧急项目（钦州灵山供电局管辖项目）新圩镇茶田鲁冲台区改造工程等545个项目施工项目部”（以下简称项目部）。工程开工建设。

（五）电网基建项目安全生产监督管理情况

1、公司级管理。灵源公司以巡检抽查的方式对所承建项目进行安全检查和监督，该项职能由公司安监部履行。2019年10月29日灵源公司安监部对升安村改造工程进行了检查，发现有施工人员安全帽佩戴不规范的问题；2019年9月、10月、11月份灵源公司安监部在抽检电网基建项目施工现场时，发现有施工队未办理施工作业票、现场施工人员未备案等问题，对存在问题的施工队按照《广西灵源电力集团有限公司现场作业违章扣分管理办法》给予了相应的罚款处罚。

2、项目级管理。项目部根据施工现场的分布派遣常驻管理员，代表项目部对施工安全和质量进行管理。项目部管理员以巡检抽查的方式对负责区域内的施工现场进行检查。管理员到每个班组进行现场管理的频次约为每个月一至两次，管理过程未留存相关记录台账。

3、班组级管理。施工班组内的施工队长指派熟悉工艺流程和了解现场情况的人员作为施工负责人和安全监护人。施工队长负责填写《施工作业票》中与工程相关的技术和安全措施，施工负责人和安全监护人负责执行《施工作业票》中的相关内容。升安村改造工程施工班组有施工人员5名。施工队长、施工负责人为李*，负责施工班组现场施工的带班管理。施工队伍招集人为陈**，由他招集施工人员并安排到施工现场工作。该施工班组未能提供执行《安全施工作业票管理制度》的相关记录和安全技术交底记录。

（六）事故遇难者基本情况

郭**，男，1991年5月出生，陕西省商洛市人，由施工队伍的招集人陈**于事故发生前两天聘请到施工现场，编入升安村改造工程施工班组参加施工，与拓能劳务公司未签订劳动合同，未接受过岗前安全教育培训。

图1 事故现场方位示意图

二、事故经过及应急救援处置过程

（一）事故发生经过

2019年11月7日上午11时30分许，由李**带领的施工班组共5人在升安村改造工程施工现场进行清障作业。1人爬到树上砍树，1人负责安全警戒，事故遇难者郭*与另外2名工友在地面牵拉缆绳。郭*等3人在地面用缆绳拉断一根长约13米的树木枝干时，枝干落下并砸到从树下经过的一组中国移动公司的通信架空线缆，线缆受树木枝干冲击后导致郭*身后的一根混凝土电杆从根部折断并向西倒塌。郭*躲闪不及被倒下的混凝土电杆砸中头部，经随后赶到的灵山县文利镇卫生院的医务人员抢救无效被宣告死亡。

（二）事故现场情况

事故中心现场位于灵山县文利镇升安村委会上安塘村水泥路边（如图1、图2所示）。水泥路路面宽3.5米，东西走向，在水泥路南侧由东向西依次是被拉倒的通信电杆、新装的供电电杆、遇难者遗体、垃圾池、被砍落的树枝、印有“升安黄禾冲2017一九”字样的电线杆（以下简称一九号杆）。一九号杆旁生长有一棵桉树，树冠已被砍去，树干剩余部分约比一九号杆高0.5米（如图3所示）。树干旁地面散落有2根枝干，其中一根长13.5米，压着一组线缆（如图4所示）。被压线缆一端与一九号杆相连，另一端与倒塌的混凝土杆相连。

图2 事故中心现场示意图

图3 “一九号杆”和树干                                        图4 枝干压着一组线缆

（三）人员伤亡和经济损失

事故导致1人死亡。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，事故造成的直接经济损失为85万元。

（四）事故信息接报及应急处置情况

2019年11月7日11时10分许，项目经理接到武利、文利片区管理员关于事故的电话报告。随后项目经理通过电话向公司安监部、业主安监部报告事故情况。

11时25分，文利镇卫生院接到出诊电话，11时48分医务人员到达事故现场。现场抢救至当日12时30分，伤者呼吸、心跳、血压仍未恢复，双侧瞳孔散大至边缘，被宣告死亡。

15时57分，文利镇分管安全生产的党政办主任罗**接到灵山县公安局文利派出所副所长方**关于事故的电话报告。

16时许，文利镇党政办主任罗**带领文利镇国土规建环保安监站副站长苏*及其他工作人员赶赴事故现场了解情况。17时许，罗**通过电话向文利镇镇长韦**报告事故简要情况。

17时05分，文利镇镇长韦**通过电话向县应急局副局长张*报告了事件简要情况。

17时52分，文利镇党政办以书面形式分别向县总值班室、应急局、工信局报告了事故情况。

19时许，县应急局工作队由副局长张*带队，到达事故现场了解情况，协同公安部门指导事故的应急处置。

2019年11月14日事故遇难者家属与施工队伍招集人陈**签订《赔偿协议书》，双方达成赔偿协议，赔偿金额为82万元。

三、事故直接原因

经调查认定，事故的发生原因是负责在地面牵拉缆绳的施工人员，在牵拉方向和牵拉位置的选择上处置失当，致使被砍落的树木枝干砸到从树下穿过的架空通信线缆，线缆受枝干施加的外力作用后将一根混凝土电杆拉断，导致在地面牵拉缆绳的施工人员郭雷被电杆砸中头部而不幸身亡。具体分析如下：

（一）经现场勘验，认定被砸中的架空线缆在被砍伐树木的垂直投影范围内。

（二）经现场勘验和询问目击者，认定被砍落的树木枝干坠落过程中砸到该枝干下方的架空线缆；混凝土电杆倒塌方向与线缆受冲击后拉扯方向一致，断面崭新无旧伤，认定该电杆因线缆的水平拉力超过其横向承载极限而被折断。

（三）经现场勘验和询问目击者，认定事故遇难者是被倒塌的混凝土电杆砸中而倒地。

四、有关单位存在的主要问题

（一）灵源公司

1、施工现场管理混乱。对劳务作业队伍以包代管，项目管理员到每个班组进行现场管理的频次仅为每个月一至两次。未遵照相关规定对参加施工的人员进行安全技术交底。安全施工作业票管理制度执行不到位，项目部未有效及时归集施工班组的施工作业票，对施工队伍的人员组成动态和作业情况缺乏掌控。

2、安全培训教育不到位。灵源公司未按相关法律法规要求采取切实有效措施，确保施工人员全员参加岗前安全生产教育培训并经考核合格，存在施工人员未培训先上岗的违法违规现象。在人员教育培训的实际执行中，灵源公司过度地、被动地依靠劳务分包方的提供来获取施工人员（包括临时工、民工）信息，缺乏常态化的全覆盖的主动监督管理。

3、未按要求报告事故信息。事故发生后，灵源公司未按相关规定向政府相关部门报告事故信息。

4、安全生产管理制度可操作性差。部分安全生产管理制度与公司实际不符；安全教育培训制度中对劳务分包的施工人员的培训流程规定不清晰，对各方责任无明确表述。

（二）拓能劳务公司

拓能劳务公司与灵源公司于2019年9月29日签署电网基建项目的劳务分包合同，向电网基建项目提供劳务用工人员。李*带领的施工班组由陈**负责招集，陈**违反拓能劳务公司和灵源公司相关规定，将没有与拓能劳务公司签订劳动合同、没有完成安全教育培训并经考核合格的施工人员违规安排上岗工作。

（三）灵山县工业和信息化局

灵山县工业和信息化局对电力行业监管工作存在薄弱环节，2019年以来没有按职责规定对电力企业开展监督检查，对灵源公司缺乏有效监管行为。

（四）文利镇人民政府

文利镇政府在履行属地监管职责对本辖区内生产经营单位进行安全检查工作中存在薄弱环节，对辖区内的电力建设施工活动缺乏有效监管行为。

五、对相关责任人员和责任单位的处理意见

（一）负有责任的人员

1、陈**，群众，升安村改造工程施工班组招集人，违反法律规定将未经安全教育培训并考核合格的人员安排到施工岗位作业，未向灵源公司报备聘请人员，对事故的发生负有管理责任。鉴于其在善后赔偿问题上积极与遇难者家属协商并进行了赔偿，家属不再向相关责任者进行追究，建议由灵源公司按企业内部相关管理规定给予处理。

2、李*，群众，升安村改造工程施工班组的施工队长、施工负责人，未履行安全施工作业票管理制度中的相应职责，在带领班组进行砍树清障的作业中，对明显能预见到的，对既有架空线缆造成破坏的作业行为，没有采取防护措施或更改该作业方案，从而导致事故的发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于在善后事宜处理完结后，遇难者家属不再向相关责任者进行追究，建议由灵源公司按企业内部相关管理规定给予处理。

3、吴**，中共党员，电网基建项目经理，不认真贯彻落实国家有关安全生产法律法规，未有效组织实施本项目的安全教育培训计划；未有效督促、检查本项目的安全生产工作，致使电网基建项目的安全技术交底未得到全面落实；未认真督促落实安全施工作业票管理制度，使得以施工作业票为依托的安全监管措施流于形式，对事故的发生负有主要管理责任。建议由灵源公司按企业内部相关管理规定给予处理。

4、劳**，群众，电网基建项目安全员，在组织本项目施工人员的全员安全生产培训过程中，监督不力，存在施工人员未培训先上岗的现象；未有效开展对施工安全措施的审查工作，对事故的发生负有管理责任。建议由灵源公司按企业内部相关管理规定给予处理。

5、劳**，中共党员，灵源公司安监部主任，2019年5月至11月对施工现场的检查中，针对本公司承建的项目施工现场上频繁出现的施工人员未备案、未办理施工作业票等共性问题，未提出相应的改进管理建议。建议责成其本人向灵源公司作出书面检查。

6、黄*，中共党员，灵源公司党支部委员、总经理，分管安全监察部等部门。未按法律要求及时、如实报告生产安全事故;未有效组织实施本单位安全教育培训计划；未有效督促、检查本单位的安全生产工作，致使本单位承建项目的安全技术交底未得到全面落实。对本单位施工现场上存在的未培训先上岗的违法行为和事故的发生负有领导责任。建议由广西能汇投资集团有限公司对其进行约谈。

（二）负有责任的单位

1、灵源公司在施工安全技术交底和施工人员培训教育上违反相关法律法规，对事故的发生负有责任，根据《中华人民共和国安全生产法》，建议县人民政府责成县应急管理局给予罚款。

2、建议责成县工业和信息化局、文利镇人民政府向县人民政府作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

六、事故防范措施建议

（一）切实强化企业劳务队伍管理和安全生产主体责任的落实

灵源公司必须要增强法治意识和牢固树立安全发展理念，遵守国家法律法规的规定，严格落实安全生产主体责任。要履行劳务分包安全管理责任，将劳务派遣人员、临时用工人员纳入其安全管理体系，落实安全措施，加强作业现场管理和控制。要履行生产安全事故报告责任，发生安全事故，应当立即启动事故相应应急预案，或者采取有效措施，组织抢救，并及时向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

（二）切实强化对员工开展安全生产教育培训和安全技术交底

灵源公司必须要按照国家法律法规的规定，建立健全安全生产管理制度，将安全教育培训制度的相关规定与本公司实际相结合，明确各方责任，提高制度条款的可操作性。落实安全技术交底制度，压实各层级责任，全覆盖完成对施工从业人员的安全技术交底。

（三）切实强化对企业的安全生产监督管理

县工业和信息化局、文利镇人民政府等部门和单位要增强安全生产红线意识，落实安全监管责任，进一步强化对电力企业安全生产监管工作，加强对相关企业的监督检查，对发现的问题和隐患，责令企业及时整改，确保生产安全。