2021年9月5日15时30分左右，重庆市万州区五涪船舶修造有限公司（简称：万州五涪船舶公司）在云阳县民强船舶制造有限责任公司（简称：民强船舶公司）租用场地内建造船舶时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约180万元。

事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，以及云阳县人民政府办公室《关于成立五涪船舶修造有限公司“9·5”物体打击事故调查组的通知》(云阳府办发〔2021〕63号）要求，由县应急局牵头，县公安局、县总工会等单位派人参加组成的事故调查组，对本次事故进行调查。经现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失等情况，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生经过：2021年9月5日15时30分左右，万州五涪船舶公司现场负责人黄**、工人张**和方**在租用的民强船舶公司场地建造船舶时，准备将钢板起吊至船舶驾驶楼进行焊接，由工人张**和方**用钢板夹将平放的钢板夹好后，起吊至直立约离船体30公分高度时，钢板突然从起吊钢板夹上滑落坠落至地面，砸在船体地面焊接工人冉**身上，与冉**同班作业人员冉*（冉**之子）发现后立即喊人帮忙施救，拨打急救电话，同现场工人一起将冉**从钢板下抬出，经云阳镇卫生院120医生赶来现场时，经医生现场检查确诊冉**已经死亡。

（二）事故善后处理情况：事故发生后，云阳镇和栖霞派出所立即组织万州五涪船舶公司与死者家属一起共同协商善后事宜。按照《工伤保险条例》相关规定，万州五涪船舶公司应赔偿死者家属105万元，为及时化解社会矛盾，不给社会造成负面影响，按照死者家属要求共计赔偿138万元，并于2021年9月8日签订了《赔偿协议》，并按照《赔偿协议》要求赔偿到位，死者家属情绪稳定，无社会矛盾。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约180万元。

死者冉**，男，51岁，身份证号：5122211970******34，户籍住址：重庆市万州区新田镇金山*组**号。生前系万州五涪船舶公司聘用的焊接铆工。

三、事故现场情况

事故发生地点位于云阳镇场镇西头民强船舶公司场地内，万州五涪船舶公司船舶建造点。现场地面设有塔式起重机1台，专为船舶建造起吊相关材料，事故发生时因使用钢板夹起吊钢板（长3米、宽2米、厚4毫米、重量300公斤）过程中，造成钢板滑落，地面有工人焊接施工，现场无安全警戒线，无安全警示标志，事发当天为晴天。

四、吊装钢板夹情况

起吊的钢板夹由江苏省无锡美力特起重吊索具有限公司制造，品牌：美力特，型号CDH型，起重量为3吨，钢板夹口1-40毫米。该产品设有挂钩、齿轮卡口和保险栓装置，在使用时必须按步骤操作，一是将物品放入夹口；二是压紧齿轮卡；三是关上保险栓才能进行起吊。调查组通过对事故钢板夹现场操作，事故钢板夹不存在安全缺陷。

五、事故单位情况

（一）民强船舶公司情况：该公司成立日期2010年3月31日；地址：云阳镇场镇西头（原云阳中学校址***）；法定代表人：吴*；营业期限：2010年3月31日至永久；注册资本：叁佰壹拾万元整；公司统一社会信用代码9150023555******64；类型：有限责任公司；经营范围：船舶制造、维修、保养；船舶拆解；船舶零部件销售；货物仓储工作。民强船舶公司2020年10月14将船舶修造场地租用给万州五涪船舶公司进行船舶建造，双方签订了《租赁合同》，并约定了安全责任，万州五涪船舶公司在船舶建造过程中的安全管理及安全责任均由万州五涪船舶公司自行负责。民强船舶公司负责配合相关部门的日常检查及业务部门的文件签收处理。

（二）万州五涪船舶公司情况：该公司成立日期2009年2月27日；单位地址：万州区新田镇新兴支路***号***；法定代表人，崔**；注册资金：贰仟万元整，统一社会信用代码：9150010168******1C；类型：有限责任公司；营业期限2009年2月27日至永久；经营范围：船舶修造。该公司具备船舶建造资质，对民强船舶公司场地租用后，2020年12月8日与重庆江莱船务有限公司签订了船舶建造合同，为重庆江莱船务有限公司建造一艘全长130米、宽16.26米、吃水深度为7米的船舶。船舶总造价金额388万元，现已建造完工交付使用。

六、相关单位及人员履职情况

（一）万州五涪船舶公司：事故船舶建造单位。具备船舶建造资质，对船舶建造建立了安全管理制度及安全操作规程，公司日常安全管理主要由法定代表人崔**、安全管理人员崔**和技术负责人黄**负责。经查：该公司对船舶建造安全管理及安全操作规程主体责任未落实，对船舶建造使用起吊物品及高空作业，工人上下交叉作业等危险因素没有进行分析研判，安全意识淡薄。调查发现主要存在以下几个方面的问题：一是现场安全管理缺失。事故发生当天法人崔**因身体生病去万州检查治疗后，对现场管理没有增派人员。二是安全管理人员不具备管理资质。该公司聘请的现场安全管理人员崔**未经过安全教育培训，无安全管理资格证书，不具备安全管理能力，事故发生时因船厂食堂炊事员请假，崔**替代炊事员在食堂煮饭，造成现场安全管理缺位。三是起吊作业未按照操作规程实施。现场技术负责人黄**安排工人起吊钢板时，未严格按照“十不吊”相关规定进行作业，对使用钢板夹起吊钢板时未认真检查是否捆扎牢固，导致钢板夹未夹紧钢板而存在安全隐患。对工人如何正确使用钢板夹未进行安全教育、操作规程培训，造成工人违规操作。四是未及时消除吊装作业区域内安全隐患。起吊钢板前未对吊装作业区域内工人交叉作业情况进行检查，未及时制止上下交叉作业人员离开吊装作业危险区域。对作业危险区域未设置安全警示标志、警戒线。

2.黄**：事故船舶建造现场技术负责人，平时负责船舶放线，安排工人岗位作业，解决船舶建造过程中的技术难题。事故发生当天因法人及安全管理人员没有参与船舶建造管理，按照《安全生产法》第三条第三款“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，黄**应主动肩负现场管理人员职责，但其在安排钢板起吊时，对工人如何正确使用钢板夹现场管理不到位；二是起吊前未对使用钢板夹起吊准备工作进行检查，导致工人未按操作规程使用钢板夹；三是起吊前，未对吊装作业危险区域内的人员进行清场，未对安全警示标志、警戒线缺失情况进行检查。

（二）云阳县经济信息化委员会（简称：县经信委）：事故行业监管单位，按照中共云阳县委办公室印发《云阳县经济和信息化委员会职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》（云阳委办发〔2021〕15号）精神，由县经信委企业服务科和应急管理科负责对全县船舶企业进行日常管理。企业服务科主要负责船舶、装备制造、食品等行业管理；组织工业企业培训，加强经济技术合作与交流；对各种行业规范和标准在企业的组织实施；指导推动行业标准化和质量管理工作，实施名牌战略，提高产品质量等工作。应急管理科主要负责指导本县工业企业安全生产工作，督促企业及时消除生产安全隐患；组织开展本系统安全生产教育培训、应急救援和维稳处突；监督本系统的安全生产投入和有效实施；统筹安排相关法律法规及县政府规定的由本单位负责的安全管理职责等工作。县经信委年初制定了《2021年度安全检查计划》，确定了对企业检查次数和检查内容，对3家船舶企业按计划每季度不少于检查1家次。经查：应急管理科一是6-8月对3家船舶企业各检查了1家次，对事故船舶建造点今年5月27日和7月13日分别检查了1次，在2次检查中发现危险区域未设置安全警戒线和吊装作业现场无人指挥的隐患，给事故单位下达了《责令限期整改指令书》，在2次复查验收均已整改到位，并下达了《整改复查意见书》，但在事故调查时发现类似隐患依然存在。二是在日常监管过程中，对民强船舶公司将船舶建造场地租用给万州五涪船舶公司建造船舶情况不明，对检查出的相关隐患下达了整改通知书，但未及时督促整改，导致生产安全隐患未消除。三是在检查时，未严格按照《2021年安全检查计划》要求，对检查内容逐项检查，未对事故船舶现场负责人及安全管理人员不具备安全管理资质及时检查到位。

（三）云阳镇人民政府：本次事故属地监管单位，对事故单位安全监督管理落实了分管领导，对工贸行业、道路交通、消防安全等日常安全检查由镇应急办具体负责，云阳镇年初制定的《2021年执法检查计划》，确定了对企业的检查内容及检查频次。经查：云阳镇应急办6-9月对其他行业检查216次，共查出隐患190条、处罚款2.58万元、处警告15次，对检查出的隐患督促相关单位完成了整改。其中，对事故单位7-9月共检查了3家次，但每次检查中，对企业安全管理人员是否经过安全教育培训，是否取得管理资格等情况未检查到位；对吊装高空作业危险区域安全风险和隐患未进行排查，平时只注重面上的日常履职检查。

七、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因：本次事故没有严格按照“十不吊”相关规定，工人未正确使用钢板夹进行吊装作业、违规操作，现场指挥人员未督促工人在起吊钢板前将钢板捆扎牢固，造成起吊过程中钢板滑落是本次事故的直接原因。

（二）间接原因：万州五涪船舶公司一是法人及安全管理人员事发当天未在现场管理，且未增派安全管理人员负责现场管理；二是聘请的安全管理人员未经过安全教育培训，无安全管理资格证书，不具备安全管理能力；三是起吊物品时未严格按照“十不吊”相关规定，在起吊前未认真检查起吊物是否捆扎牢固，起吊钢板前未对吊装作业区域内工人交叉作业情况进行检查，未及时制止上下交叉作业人员离开吊装作业危险区域；四是对工人如何正确使用钢板夹的安全教育、操作规程培训不到位；五是未对吊装作业危险区域进行技术交底，对吊装作业危险区域未设置警示标志、警戒线，吊装作业时没有安排专人负责指挥。以上存在的问题是本次事故造成的间接原因。

（三）事故性质：调查组通过现场勘查取证，综合分析认定，本次事故是一起生产经营单位安全生产主体责任不落实，安全管理不到位造成的一起生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位及个人

1.万州五涪船舶公司:事故船舶建造单位，在起吊钢板前，未对吊装操作人员的安全教育、操作规程进行培训，未对船舶制造作业中存在的危险因素进行辨识、评估和管控，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。公司对高空吊物上下交叉作业违法行为未及时检查制止，对船舶建造危险区域未设置安全警示标志及安全警戒线，违反了《安全生产法》第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定，万州五涪船舶公司应承担本次事故的主要责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”“发生一般事故负有责任的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由云阳县应急管理局对万州五涪船舶公司给予行政处罚。

2.***：事故船舶技术负责人。按照《安全生产法》第三条第三款“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，公司法定代表人及安全管理人员事发当天未在现场时，黄**未主动肩负安全管理职责。一是对工人如何正确使用钢板夹现场管理不到位；二是高空起吊物品时工人上下交叉作业未及时检查制止；三是起吊前，未对吊装作业危险区域内的人员进行清场，未对安全警示标志、警戒线缺失情况进行检查，违反了《重庆市安全生产条例》第十八条第一项“生产经营单位设置技术机构或者配备技术人员的，其技术机构以及技术人员应当履行下列职责：（一）组织制定、实施生产经营单位安全技术规程、作业规范、技术标准”和《重庆市安全生产条例》第十八条第三项“生产经营单位设置技术机构或者配备技术人员的，其技术机构以及技术人员应当履行下列职责：（三）发现生产经营过程中可能出现的安全技术问题并及时处理，对不能现场解决的，采取必要的安全防护措施”的规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十二条“生产经营单位的安全生产管理人员、技术人员未履行本条例第十七条、第十八条规定职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其有关的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”建议由万州五涪船舶公司撤销***技术负责人职务，并将处理结果报送云阳应急管理局备案。

3.***：事故船舶安全管理人员。未经过安全教育培训，未取得相应资格证书，不具备安全管理能力。发生事故时未在岗位履行安全职责，在日常工作中未认真开展安全隐患排查整治工作，未及时消除事故隐患，违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第二项“生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的，其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产宣传、教育和培训，如实记录安全生产宣传、教育和培训情况”和《重庆市安全生产条例》第十七条第五项“生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的，其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责：（五）制定安全生产检查计划，检查本单位的安全生产状况，及时排查事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，如实记录检查情况”的规定。依据《重庆市安全生产条例》第五十二条“生产经营单位的安全生产管理人员、技术人员未履行本条例第十七条、第十八条规定职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其有关的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”建议由万州五涪船舶公司撤销***安全管理员职务，并将处理结果报送云阳应急管理局备案。

（二）建议给予组织处理的单位

4.县经信委：对事故单位日常安全监管职责由县经信委应急管理科负责，年初制定了《2021年安全检查计划》，应急管理科在2021年5月和7月分别对事故单位开展了2次安全检查，对检查发现的隐患下达《整改指令书》，并组织了复查验收，确认发现的隐患得到了整改。但在事故调查组的调查中仍然发现类似问题依然存在；船舶现场负责人及安全管理人员不具备安全管理条件，安全管理人员未持证上岗情况未检查到位。按照《云阳县安全生产监管责任追究办法》（云阳委发〔2013〕17号）的规定,建议由县经信委向县人民政府作出书面检查，并抄送县应急管理局。

5.云阳镇人民政府：该船舶的属地监管单位。日常监管职责由云阳镇应急办负责。云阳镇对检查事项年初制定了《2021年执法检查计划》，但该镇应急办在对事故单位人员安全教育培训、管理人员持证上岗、吊装高空作业、安全警示情况未逐项检查到位。按照《云阳县安全生产监管责任追究办法》（云阳委发〔2013〕17号）的规定,建议由云阳镇向县人民政府作出书面检查，并抄送县应急管理局。

（三）建议不给予责任追究人员

6. 冉**：本次事故中的死者，生前系万州五涪船舶公司聘请焊接铆工，事故发生时在船体地面进行焊接施工，违反上下交叉作业规定，本次事故中负有责任，因人已经死亡，建议免予责任追究。

九、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故特点，特提出以下防范措施建议：

（一）落实企业主体责任。万州五涪船舶公司应按照《安全生产法》相关规定，配足具有相应资质的管理人员，加强对管理人员的教育培训，提升管理人员的安全管理能力和责任意识；加大安全投入，严格落实安全风险辨识管控和隐患排查治理“双重预防机制”，从源头上防范化解安全风险和消除事故隐患。

（二）加强行业监管和属地监管责任。县经信委、云阳镇要科学合理制定《2022年安全执法检查计划》，督促相关科室或人员严格执行《计划》要求，加大对危险源分析研判，明确管控责任和措施，强化薄弱环节的监督检查，对发现的非法违法行为必须严格处罚，对发现的安全隐患必须实行闭合管理，杜绝类似问题整治不彻底。

2021年9月5日15时30分左右，重庆市万州区五涪船舶修造有限公司（简称：万州五涪船舶公司）在云阳县民强船舶制造有限责任公司（简称：民强船舶公司）租用场地内建造船舶时，发生一起物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失约180万元。

事故发生后，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，以及云阳县人民政府办公室《关于成立五涪船舶修造有限公司“9·5”物体打击事故调查组的通知》(云阳府办发〔2021〕63号）要求，由县应急局牵头，县公安局、县总工会等单位派人参加组成的事故调查组，对本次事故进行调查。经现场勘查、询问有关当事人、查阅有关资料，查明了事故发生的原因、性质、人员伤亡和财产损失等情况，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及善后处理情况

（一）事故发生经过：2021年9月5日15时30分左右，万州五涪船舶公司现场负责人黄**、工人张**和方**在租用的民强船舶公司场地建造船舶时，准备将钢板起吊至船舶驾驶楼进行焊接，由工人张**和方**用钢板夹将平放的钢板夹好后，起吊至直立约离船体30公分高度时，钢板突然从起吊钢板夹上滑落坠落至地面，砸在船体地面焊接工人冉**身上，与冉**同班作业人员冉*（冉**之子）发现后立即喊人帮忙施救，拨打急救电话，同现场工人一起将冉**从钢板下抬出，经云阳镇卫生院120医生赶来现场时，经医生现场检查确诊冉**已经死亡。

（二）事故善后处理情况：事故发生后，云阳镇和栖霞派出所立即组织万州五涪船舶公司与死者家属一起共同协商善后事宜。按照《工伤保险条例》相关规定，万州五涪船舶公司应赔偿死者家属105万元，为及时化解社会矛盾，不给社会造成负面影响，按照死者家属要求共计赔偿138万元，并于2021年9月8日签订了《赔偿协议》，并按照《赔偿协议》要求赔偿到位，死者家属情绪稳定，无社会矛盾。

二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡，直接经济损失约180万元。

死者冉**，男，51岁，身份证号：5122211970******34，户籍住址：重庆市万州区新田镇金山*组**号。生前系万州五涪船舶公司聘用的焊接铆工。

三、事故现场情况

事故发生地点位于云阳镇场镇西头民强船舶公司场地内，万州五涪船舶公司船舶建造点。现场地面设有塔式起重机1台，专为船舶建造起吊相关材料，事故发生时因使用钢板夹起吊钢板（长3米、宽2米、厚4毫米、重量300公斤）过程中，造成钢板滑落，地面有工人焊接施工，现场无安全警戒线，无安全警示标志，事发当天为晴天。

四、吊装钢板夹情况

起吊的钢板夹由江苏省无锡美力特起重吊索具有限公司制造，品牌：美力特，型号CDH型，起重量为3吨，钢板夹口1-40毫米。该产品设有挂钩、齿轮卡口和保险栓装置，在使用时必须按步骤操作，一是将物品放入夹口；二是压紧齿轮卡；三是关上保险栓才能进行起吊。调查组通过对事故钢板夹现场操作，事故钢板夹不存在安全缺陷。

五、事故单位情况

（一）民强船舶公司情况：该公司成立日期2010年3月31日；地址：云阳镇场镇西头（原云阳中学校址***）；法定代表人：吴*；营业期限：2010年3月31日至永久；注册资本：叁佰壹拾万元整；公司统一社会信用代码9150023555******64；类型：有限责任公司；经营范围：船舶制造、维修、保养；船舶拆解；船舶零部件销售；货物仓储工作。民强船舶公司2020年10月14将船舶修造场地租用给万州五涪船舶公司进行船舶建造，双方签订了《租赁合同》，并约定了安全责任，万州五涪船舶公司在船舶建造过程中的安全管理及安全责任均由万州五涪船舶公司自行负责。民强船舶公司负责配合相关部门的日常检查及业务部门的文件签收处理。

（二）万州五涪船舶公司情况：该公司成立日期2009年2月27日；单位地址：万州区新田镇新兴支路***号***；法定代表人，崔**；注册资金：贰仟万元整，统一社会信用代码：9150010168******1C；类型：有限责任公司；营业期限2009年2月27日至永久；经营范围：船舶修造。该公司具备船舶建造资质，对民强船舶公司场地租用后，2020年12月8日与重庆江莱船务有限公司签订了船舶建造合同，为重庆江莱船务有限公司建造一艘全长130米、宽16.26米、吃水深度为7米的船舶。船舶总造价金额388万元，现已建造完工交付使用。

六、相关单位及人员履职情况

（一）万州五涪船舶公司：事故船舶建造单位。具备船舶建造资质，对船舶建造建立了安全管理制度及安全操作规程，公司日常安全管理主要由法定代表人崔**、安全管理人员崔**和技术负责人黄**负责。经查：该公司对船舶建造安全管理及安全操作规程主体责任未落实，对船舶建造使用起吊物品及高空作业，工人上下交叉作业等危险因素没有进行分析研判，安全意识淡薄。调查发现主要存在以下几个方面的问题：一是现场安全管理缺失。事故发生当天法人崔**因身体生病去万州检查治疗后，对现场管理没有增派人员。二是安全管理人员不具备管理资质。该公司聘请的现场安全管理人员崔**未经过安全教育培训，无安全管理资格证书，不具备安全管理能力，事故发生时因船厂食堂炊事员请假，崔**替代炊事员在食堂煮饭，造成现场安全管理缺位。三是起吊作业未按照操作规程实施。现场技术负责人黄**安排工人起吊钢板时，未严格按照“十不吊”相关规定进行作业，对使用钢板夹起吊钢板时未认真检查是否捆扎牢固，导致钢板夹未夹紧钢板而存在安全隐患。对工人如何正确使用钢板夹未进行安全教育、操作规程培训，造成工人违规操作。四是未及时消除吊装作业区域内安全隐患。起吊钢板前未对吊装作业区域内工人交叉作业情况进行检查，未及时制止上下交叉作业人员离开吊装作业危险区域。对作业危险区域未设置安全警示标志、警戒线。

2.黄**：事故船舶建造现场技术负责人，平时负责船舶放线，安排工人岗位作业，解决船舶建造过程中的技术难题。事故发生当天因法人及安全管理人员没有参与船舶建造管理，按照《安全生产法》第三条第三款“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，黄**应主动肩负现场管理人员职责，但其在安排钢板起吊时，对工人如何正确使用钢板夹现场管理不到位；二是起吊前未对使用钢板夹起吊准备工作进行检查，导致工人未按操作规程使用钢板夹；三是起吊前，未对吊装作业危险区域内的人员进行清场，未对安全警示标志、警戒线缺失情况进行检查。

（二）云阳县经济信息化委员会（简称：县经信委）：事故行业监管单位，按照中共云阳县委办公室印发《云阳县经济和信息化委员会职能配置、内设机构和人员编制规定的通知》（云阳委办发〔2021〕15号）精神，由县经信委企业服务科和应急管理科负责对全县船舶企业进行日常管理。企业服务科主要负责船舶、装备制造、食品等行业管理；组织工业企业培训，加强经济技术合作与交流；对各种行业规范和标准在企业的组织实施；指导推动行业标准化和质量管理工作，实施名牌战略，提高产品质量等工作。应急管理科主要负责指导本县工业企业安全生产工作，督促企业及时消除生产安全隐患；组织开展本系统安全生产教育培训、应急救援和维稳处突；监督本系统的安全生产投入和有效实施；统筹安排相关法律法规及县政府规定的由本单位负责的安全管理职责等工作。县经信委年初制定了《2021年度安全检查计划》，确定了对企业检查次数和检查内容，对3家船舶企业按计划每季度不少于检查1家次。经查：应急管理科一是6-8月对3家船舶企业各检查了1家次，对事故船舶建造点今年5月27日和7月13日分别检查了1次，在2次检查中发现危险区域未设置安全警戒线和吊装作业现场无人指挥的隐患，给事故单位下达了《责令限期整改指令书》，在2次复查验收均已整改到位，并下达了《整改复查意见书》，但在事故调查时发现类似隐患依然存在。二是在日常监管过程中，对民强船舶公司将船舶建造场地租用给万州五涪船舶公司建造船舶情况不明，对检查出的相关隐患下达了整改通知书，但未及时督促整改，导致生产安全隐患未消除。三是在检查时，未严格按照《2021年安全检查计划》要求，对检查内容逐项检查，未对事故船舶现场负责人及安全管理人员不具备安全管理资质及时检查到位。

（三）云阳镇人民政府：本次事故属地监管单位，对事故单位安全监督管理落实了分管领导，对工贸行业、道路交通、消防安全等日常安全检查由镇应急办具体负责，云阳镇年初制定的《2021年执法检查计划》，确定了对企业的检查内容及检查频次。经查：云阳镇应急办6-9月对其他行业检查216次，共查出隐患190条、处罚款2.58万元、处警告15次，对检查出的隐患督促相关单位完成了整改。其中，对事故单位7-9月共检查了3家次，但每次检查中，对企业安全管理人员是否经过安全教育培训，是否取得管理资格等情况未检查到位；对吊装高空作业危险区域安全风险和隐患未进行排查，平时只注重面上的日常履职检查。

七、事故发生的原因及性质认定

（一）直接原因：本次事故没有严格按照“十不吊”相关规定，工人未正确使用钢板夹进行吊装作业、违规操作，现场指挥人员未督促工人在起吊钢板前将钢板捆扎牢固，造成起吊过程中钢板滑落是本次事故的直接原因。

（二）间接原因：万州五涪船舶公司一是法人及安全管理人员事发当天未在现场管理，且未增派安全管理人员负责现场管理；二是聘请的安全管理人员未经过安全教育培训，无安全管理资格证书，不具备安全管理能力；三是起吊物品时未严格按照“十不吊”相关规定，在起吊前未认真检查起吊物是否捆扎牢固，起吊钢板前未对吊装作业区域内工人交叉作业情况进行检查，未及时制止上下交叉作业人员离开吊装作业危险区域；四是对工人如何正确使用钢板夹的安全教育、操作规程培训不到位；五是未对吊装作业危险区域进行技术交底，对吊装作业危险区域未设置警示标志、警戒线，吊装作业时没有安排专人负责指挥。以上存在的问题是本次事故造成的间接原因。

（三）事故性质：调查组通过现场勘查取证，综合分析认定，本次事故是一起生产经营单位安全生产主体责任不落实，安全管理不到位造成的一起生产安全责任事故。

八、事故责任认定及处理建议

（一）建议给予行政处罚的单位及个人

1.万州五涪船舶公司:事故船舶建造单位，在起吊钢板前，未对吊装操作人员的安全教育、操作规程进行培训，未对船舶制造作业中存在的危险因素进行辨识、评估和管控，其行为违反了《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”和第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定。公司对高空吊物上下交叉作业违法行为未及时检查制止，对船舶建造危险区域未设置安全警示标志及安全警戒线，违反了《安全生产法》第三十五条“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定，万州五涪船舶公司应承担本次事故的主要责任。根据《安全生产法》第一百一十四条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”“发生一般事故负有责任的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”，建议由云阳县应急管理局对万州五涪船舶公司给予行政处罚。

2.***：事故船舶技术负责人。按照《安全生产法》第三条第三款“安全生产工作实行管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的规定，公司法定代表人及安全管理人员事发当天未在现场时，黄**未主动肩负安全管理职责。一是对工人如何正确使用钢板夹现场管理不到位；二是高空起吊物品时工人上下交叉作业未及时检查制止；三是起吊前，未对吊装作业危险区域内的人员进行清场，未对安全警示标志、警戒线缺失情况进行检查，违反了《重庆市安全生产条例》第十八条第一项“生产经营单位设置技术机构或者配备技术人员的，其技术机构以及技术人员应当履行下列职责：（一）组织制定、实施生产经营单位安全技术规程、作业规范、技术标准”和《重庆市安全生产条例》第十八条第三项“生产经营单位设置技术机构或者配备技术人员的，其技术机构以及技术人员应当履行下列职责：（三）发现生产经营过程中可能出现的安全技术问题并及时处理，对不能现场解决的，采取必要的安全防护措施”的规定，依据《重庆市安全生产条例》第五十二条“生产经营单位的安全生产管理人员、技术人员未履行本条例第十七条、第十八条规定职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其有关的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”建议由万州五涪船舶公司撤销***技术负责人职务，并将处理结果报送云阳应急管理局备案。

3.***：事故船舶安全管理人员。未经过安全教育培训，未取得相应资格证书，不具备安全管理能力。发生事故时未在岗位履行安全职责，在日常工作中未认真开展安全隐患排查整治工作，未及时消除事故隐患，违反了《重庆市安全生产条例》第十七条第二项“生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的，其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产宣传、教育和培训，如实记录安全生产宣传、教育和培训情况”和《重庆市安全生产条例》第十七条第五项“生产经营单位设置安全生产管理机构或者配备安全生产管理人员的，其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责：（五）制定安全生产检查计划，检查本单位的安全生产状况，及时排查事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，如实记录检查情况”的规定。依据《重庆市安全生产条例》第五十二条“生产经营单位的安全生产管理人员、技术人员未履行本条例第十七条、第十八条规定职责的，责令限期改正；导致发生生产安全事故的，暂停或者撤销其有关的资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。”建议由万州五涪船舶公司撤销***安全管理员职务，并将处理结果报送云阳应急管理局备案。

（二）建议给予组织处理的单位

4.县经信委：对事故单位日常安全监管职责由县经信委应急管理科负责，年初制定了《2021年安全检查计划》，应急管理科在2021年5月和7月分别对事故单位开展了2次安全检查，对检查发现的隐患下达《整改指令书》，并组织了复查验收，确认发现的隐患得到了整改。但在事故调查组的调查中仍然发现类似问题依然存在；船舶现场负责人及安全管理人员不具备安全管理条件，安全管理人员未持证上岗情况未检查到位。按照《云阳县安全生产监管责任追究办法》（云阳委发〔2013〕17号）的规定,建议由县经信委向县人民政府作出书面检查，并抄送县应急管理局。

5.云阳镇人民政府：该船舶的属地监管单位。日常监管职责由云阳镇应急办负责。云阳镇对检查事项年初制定了《2021年执法检查计划》，但该镇应急办在对事故单位人员安全教育培训、管理人员持证上岗、吊装高空作业、安全警示情况未逐项检查到位。按照《云阳县安全生产监管责任追究办法》（云阳委发〔2013〕17号）的规定,建议由云阳镇向县人民政府作出书面检查，并抄送县应急管理局。

（三）建议不给予责任追究人员

6. 冉**：本次事故中的死者，生前系万州五涪船舶公司聘请焊接铆工，事故发生时在船体地面进行焊接施工，违反上下交叉作业规定，本次事故中负有责任，因人已经死亡，建议免予责任追究。

九、事故防范和整改措施

为深刻吸取本次事故教训，预防和避免类似事故再次发生，针对本次事故特点，特提出以下防范措施建议：

（一）落实企业主体责任。万州五涪船舶公司应按照《安全生产法》相关规定，配足具有相应资质的管理人员，加强对管理人员的教育培训，提升管理人员的安全管理能力和责任意识；加大安全投入，严格落实安全风险辨识管控和隐患排查治理“双重预防机制”，从源头上防范化解安全风险和消除事故隐患。

（二）加强行业监管和属地监管责任。县经信委、云阳镇要科学合理制定《2022年安全执法检查计划》，督促相关科室或人员严格执行《计划》要求，加大对危险源分析研判，明确管控责任和措施，强化薄弱环节的监督检查，对发现的非法违法行为必须严格处罚，对发现的安全隐患必须实行闭合管理，杜绝类似问题整治不彻底。