2019年7月25日，松江出口加工区南乐路1925号国基电子（上海）有限公司内发生1起机械伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和经开区管委会等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促该单位做好善后工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和经开区管委会组成了国基电子（上海）有限公司“7·25”一般机械伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和整改意见。现将情况报告如下：

一、事故基本概况

（一）事故单位概况

国基电子（上海）有限公司，2003年5月注册成立，注册地址：上海市松江出口加工区南乐路1925号；公司法定代表人：黄干；注册资金：美金7340万；公司从事生产、加工新型电子元器件、网络通信系统等业务。

（二）事故涉及设备情况

事故涉及设备为自动折弯机，位于该公司机构生产车间-A7栋1楼自动化折弯区。该自动化折弯工作区由2台折弯机、2台机械手臂，2台手臂控制器组成，四周由铁丝网隔离，形成独立的作业空间，操控台设置在铁丝网外，人员进入作业区的通道上加装光栅安全联锁防护。

二、事故经过和救援情况

2019年7月25日，国基电子（上海）有限公司折弯组组长李鸿民安排操作工杨兵在1楼自动化折弯区操作事故涉及的折弯机。根据现场监控显示：21:08时左右，杨兵在折弯机启动的情况下更换折弯机模具时，被机械手臂挤压在折床上。21:11时左右，路过的员工发现后立即呼救并拨打了120，现场人员操作机械手臂将杨兵救出，并进行人工呼吸和心肺复苏急救。120救护车赶到后将杨兵送往上海市第一人民医院（南部）抢救，杨兵经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故伤亡情况

事故造成1人死亡：

死者：杨兵，男，32岁，重庆市云阳县人。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失约156万元。

四、现场勘查情况

事故发生地点位于松江出口加工区南乐路1925号国基电子（上海）有限公司机构生产车间-A7栋1楼自动化折弯区。该折弯区内由2台折弯机、2台机械手臂，2台手臂控制器组成，四周由铁丝网隔离，西侧的折床上有一手动工具扳手，地上掉落着一个生产所用的钢板和一个受损的安全帽。

五、事故原因分析

（一）事故发生的原因

1.直接原因

作业人员在设备未停机的情况下，在自动化折弯机工作场所内调试设备，被自动化机械手臂挤压在折床上，是这起事故发生的直接原因。

2.间接原因

国基电子（上海）有限公司对生产现场管理不严，未督促员工严格执行公司的《机器人安全操作规范》，未及时消除员工在设备未停机的情况下进入自动化折弯工作场所等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。

（二）事故性质

综上分析，这起事故是由于国基电子（上海）有限公司安全管理工作不到位而导致的1起一般生产安全责任事故。

六、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议

（一）对事故责任单位的责任认定和处理建议

国基电子（上海）有限公司，对生产现场管理不严，未督促员工严格执行公司的《机器人安全操作规范》，未及时消除员工在设备未停机的情况下进入自动化折弯工作场所等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

（二）对事故责任者的责任认定和处理建议

1.林英坚，国基电子（上海）有限公司NEW经理，未有效督促、检查公司安全生产工作，未及时消除员工在设备未停机的情况下进入自动化折弯工作场所等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由安全生产监管部门对其作出相应的行政处罚。

2.李鸿民，国基电子（上海）有限公司折弯组组长，未制止杨兵在设备未停机的情况下进入自动化折弯工作场所，对这起事故的发生负有责任，建议由公司对其作出相应的处理。

3.建议国基电子（上海）有限公司对制造处处长李阳阳、NEW弹性厂长湛海峰和折弯课课长曹忠锋等负有责任的人员依照公司规定作出相应的处理。

七、整改意见

国基电子（上海）有限公司要加强对员工的安全生产教育培训，确保员工具备必要的岗位安全生产知识，严格生产现场的管理，督促员工严格执行公司的安全生产规章制度和安全生产操作规程，确保生产安全。