工程总承包人全称（以下简称甲方）：
        工程承包人全称（以下简称乙方）：
        工程分包人全称（以下简称丙方）：
        为了切实落实安全生产的责任，确保施工人员在生产过程中的安全与健康，保证施工顺利进行，依据《安全生产法》、《建设工程安全生产管理条例》及有关法律、法规，遵循平等、公平和诚实信用的原则，鉴于工程分包人与工程承包人已经签订《工程分包合同》，双方就施工安全管理协商达成一致，订立本协议。
        1 工程分包人基本情况
        营业执照号码：                          有效期止：
        资质证书号码：                          有效期止：
        安全生产许可证号码：                    有效期止：
        2 责任范围：乙、丙方所承担的工程项目施工中的人身安全和施工设施及环境的安全。
        3 三方的义务
         3.1 认真贯彻国家、地方及上级有关安全生产的方针、政策，严格执行安全生产的法律法规、规章及标准。建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入和有效使用。
         3.2 对本单位从业人员进行安全生产、文明施工教育培训和安全技术交底。
        3.3 严禁违章指挥，及时制止违章作业和违反劳动纪律的行为。
         3.4 发生事故，应当迅速采取有效措施，组织抢救伤者、保护好现场，并立即向上级有关部门报告。
        3.5 施工现场各自必须配备持有《安全生产考核合格证》的专职安全生产管理人员负责现场安全监督管理。
        4 甲方的权利和义务
        4. 1、审查分包单位的施工资质、营业执照、安全生产许可证、管理人员相关证书等。
             4. 2、审查分包单位施工方案或专项施工方案编制审核与审批手续、生产安全事故应急援救预案和安全技术措施，并督促乙方落实各项安全技术措施。。
        4.3、协调分包单位与承包单位之间发生的施工配合事项。
            4.4、如发生安全事故，负责协助承包、分包单位做好抢险、救人及现场保护等相关工作。
        4.5有权对乙方、丙方违反安全生产标准和规章制度的行为纠正，必要时进行内部经济处罚或要求停工整改。
       
        5 乙方的权利和义务
        5.1 负责对丙方进行分包安全技术交底，督促丙方落实各项安全技术措施。
        5.2有权对丙方违反安全生产标准和规章制度的行为纠正，必要时进行内部经济处罚或要求停工整改。
        5.3 有权对丙方安全生产责任制建立落实情况和安全措施实施情况进行检查，要求丙方及时整改。
        5.4 遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准和经批准的工程安全技术措施、专项施工方案进行施工。随时接受甲方、当地政府、监理、建设等单位安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的措施，消除事故隐患。
        遵守施工现场安全生产管理制度和劳动纪律，服从甲方的安全生产管理。由于乙方安全措施不力、违章或不服从管理导致生产安全事故的，由乙方承担全部责任，甲方有权就事故造成的损失，向乙方索赔。
        5.5 接受甲方的安全监督检查，对检查提出的问题和隐患，落实资源及时整改，不得以任何理由拒绝整改或设置障碍。
        5.6 接受甲方比照内部管理规定，对违反安全生产管理规定行为的处罚，并承担由此产生的经济损失。
        6 丙方的权利和义务
        6.1 遵守工程建设安全生产有关管理规定，严格按安全标准和经批准的工程安全技术措施、专项施工方案进行施工。随时接受甲方、当地政府、监理、建设等单位安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的措施，消除事故隐患。