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天津“11•06”“南辉66”轮甲板集装箱掉落入海事故调查报告

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MAIR020900201512
天津“
11 · 06 ”“南辉 66 ”轮甲板集装箱掉落
入海事故调查报告
一、事故概况及调查情况
（一）事故概况
2015 年 11 月 6 日 0433 时，福建天龙轮船有限公司所有的
“南辉 66 ”轮航行于渤海途中，部分集装箱绑扎索具断裂，导
致部分甲板集装箱相继在 39 00 ′′.179N/119 45 ′′.300E 和
38 56 ′′.378N/119 17 ′′.068E 处掉落入海。事故造成 39 个
40 尺集装箱掉落入海， 7 个 40 尺集装箱损坏和部分集装箱绑扎
索具损坏断裂，直接经济损失约 250 万元人民币。事故等级为
一般事故。
（二）事故调查情况
事故发生后，东疆海事局成立事故调查组赶赴京唐港，与
唐山海事局联合开展事故调查工作（调查组名单见附件 1 ）。
调查人员获取了“南辉 66 ”轮航海日志、轮机日志、车钟
记录、船舶证书、相关船员适任证书复印件、气象预报接收资
料以及集装箱装载的相关资料，制作调查笔录 8 份，现场勘查
记录 1 份。另外，对部分损坏的和完好的集装箱绑扎索具进行
了取样。
二、船舶、船员和船公司概况
（一）“南辉（一）“南辉6666”轮主要技术数据”轮主要技术数据
国籍
国籍::中国中国 船籍港船籍港: : 泉州泉州
呼号：
呼号：BVLT5 BVLT5 船舶种类船舶种类::多用途船多用途船
船长：
船长：144.00144.00米米 船宽：船宽：20.8020.80米米
型深：
型深：10.8910.89米米 总吨总吨:10089 :10089
净吨：
净吨：5649 5649 满载排水量：满载排水量：1924619246吨吨
满载吃水：
满载吃水：7.857.85米米 主机功率主机功率:3310.00:3310.00千瓦千瓦
船体材料：钢质
船体材料：钢质 航区：航区：A1+A2 A1+A2
造船厂
造船厂::浙江金川船业有限公司浙江金川船业有限公司
建成日期：
建成日期：20152015年年44月月2222日日
船舶所有人
船舶所有人::福建天龙轮船有限公司福建天龙轮船有限公司
船舶管理人：福建南辉轮船有限公司
船舶管理人：福建南辉轮船有限公司
租船人
租船人::上海合德国际物流有限公司上海合德国际物流有限公司
（二）船舶证书（二）船舶证书
中国船级社泉州办事处进行“南辉
中国船级社泉州办事处进行“南辉6666”轮的发证检验，于”轮的发证检验，于20152015年年55月月1111日签发海上船舶检验证书簿。相关船舶证书如下：日签发海上船舶检验证书簿。相关船舶证书如下：
证书名称证书名称
签发单位
签发单位
签发日期
签发日期
过期日期
过期日期
海上货船适航证书
海上货船适航证书
中国船级社泉州
中国船级社泉州办事处办事处
2015.8.26
2015.8.26
2020.4.21
2020.4.21
海上船舶载重线证
海上船舶载重线证书书
中国船级社泉州
中国船级社泉州办事处办事处
2015.8.26
2015.8.26
2020.4.21
2020.4.21
集装箱绑扎索具产
集装箱绑扎索具产品证书品证书
中国船级社泰州
中国船级社泰州办事处办事处
2014.12.24
2014.12.24
长期
长期
船舶最低配员证书
船舶最低配员证书
泉州海事局
泉州海事局
2015.5.11
2015.5.11
2020.5.10
2020.5.10
符合证明
符合证明
福建海事局
福建海事局
2014.12.22
2014.12.22
2015.12.21
2015.12.21
安全管理证书
安全管理证书
福建海事局
福建海事局
2015.11.9
2015.11.9
2020.11.8
2020.11.8
（三）船舶安检情况（三）船舶安检情况
“南辉“南辉6666”轮于”轮于20152015年年99月月2121日在嘉兴港接受船旗国监日在嘉兴港接受船旗国监督检查，共发现督检查，共发现1010项缺陷，其中项缺陷，其中22项是关于油水分离器的滞留项是关于油水分离器的滞留缺陷缺陷,1,1项是关于项是关于EPIRBEPIRB的滞留缺陷。所有的滞留缺陷。所有1010项缺陷中，没有与项缺陷中，没有与甲板集装箱系固索具相关的缺陷。甲板集装箱系固索具相关的缺陷。
（四）船员情况（四）船员情况
“南辉“南辉6666””轮最低配员证书要求配备船长、大副、二副、轮最低配员证书要求配备船长、大副、二副、三副、轮机长、大管轮、二管轮、三管轮和值班机工各一名，三副、轮机长、大管轮、二管轮、三管轮和值班机工各一名，值班水手值班水手33名，共计名，共计1212人。本航次船上共有船员人。本航次船上共有船员1414人，船舶人，船舶配员符合最低安全配员证书要求。发生事故时，驾驶室当班人配员符合最低安全配员证书要求。发生事故时，驾驶室当班人员有船长、大副和值班水手。员有船长、大副和值班水手。
船长洪亚细，持有船长洪亚细，持有30003000总吨以上乙类证书总吨以上乙类证书,,证书有效期至证书有效期至20162016年年1212月月3131日。日。20152015年年55月月1414日上“南辉日上“南辉6666”轮担任船”轮担任船长职务。长职务。
大副洪志刚，持有大副洪志刚，持有30003000总吨以上乙类证书总吨以上乙类证书,,证书有效期至证书有效期至20202020年年99月月77日。日。20152015年年99月月55日担任“南辉日担任“南辉6666”轮大副职务。”轮大副职务。
值班水手徐飞，持有航行支持级证书，证书有效期至值班水手徐飞，持有航行支持级证书，证书有效期至20162016
年
年1212月月3131日。日。20152015年年77月月1010日在山东日照港上“南辉日在山东日照港上“南辉6666””轮担任水手职务。轮担任水手职务。
其他船员证书均有效并与船舶航区相适应。其他船员证书均有效并与船舶航区相适应。
（五）船舶管理公司情况（五）船舶管理公司情况
福建天龙轮船有限公司将“南辉福建天龙轮船有限公司将“南辉6666”轮期租给上海合德国”轮期租给上海合德国际物流有限公司进行营运，将“南辉际物流有限公司进行营运，将“南辉6666”轮委托给福建南辉轮”轮委托给福建南辉轮船有限公司进行管理。福建南辉轮船有限公司是一家具有船舶船有限公司进行管理。福建南辉轮船有限公司是一家具有船舶安全营运和防污染管理体系的公司，共管理包括“南辉安全营运和防污染管理体系的公司，共管理包括“南辉6666”轮”轮在内的在内的44艘集装箱船，艘集装箱船，44艘船舶均从事国内沿海货物运输。艘船舶均从事国内沿海货物运输。
福建南辉轮福建南辉轮船有限公司安全管理证书（船有限公司安全管理证书（DOCDOC）于）于20142014年年1212月月2222日有福建海事局签发。“南辉日有福建海事局签发。“南辉6666”轮船舶安全管理证书于”轮船舶安全管理证书于20152015年年1212月月99日由福建海事局签发，此前为临时安全管理证书。日由福建海事局签发，此前为临时安全管理证书。
在事故调查中查阅“南辉在事故调查中查阅“南辉6666”轮记载资料，发现公司或船”轮记载资料，发现公司或船舶没有开展有关寒潮大风等恶劣天气的安全知识培训。舶没有开展有关寒潮大风等恶劣天气的安全知识培训。
三、水文、气象及海况三、水文、气象及海况
“南辉“南辉6666”轮主要通过”轮主要通过NAVTEXNAVTEX和收听中高频获取气象预报和收听中高频获取气象预报资料。资料。
20152015年年1111月月44日日19001900时，“南辉时，“南辉6666”轮本航次通过”轮本航次通过NAVTEXNAVTEX收到渤海气象预报，预报渤海水域东北风收到渤海气象预报，预报渤海水域东北风88--99级，阵风级，阵风1010级。级。
1111月月66日，事故发生时，“南辉日，事故发生时，“南辉6666”轮航海日志记载的天”轮航海日志记载的天气海况为：阴雨天，东北风气海况为：阴雨天，东北风99－－1010级，阵风级，阵风1111级，浪高约级，浪高约66米，米，能见等级为能见等级为66。。
天津市气象服务中心的渤海天津市气象服务中心的渤海AA平台自动气象站实测事故水平台自动气象站实测事故水域附近域附近20152015年年1111月月66日日04000400时至时至08000800时风速时风速5.85.8米米//秒，风秒，风力达到力达到1010级。级。
事故发生地点周围水域水深为事故发生地点周围水域水深为22.022.0--24.524.5米。米。
四、损失情况四、损失情况
本次事故造成本次事故造成3939个个4040尺集装箱掉落入海，尺集装箱掉落入海， 77个个4040尺集装尺集装箱损坏，主甲板栏杆部分变形受损箱损坏，主甲板栏杆部分变形受损,,掉落入海的集装箱的箱号见掉落入海的集装箱的箱号见附件附件11。损坏的索具为：。损坏的索具为：1212根活动头长拉杆，根活动头长拉杆，2424根活动头短拉根活动头短拉杆，杆，3131根焊体开式螺旋扣，根焊体开式螺旋扣，1313根接长杆，根接长杆，2828个桥型连接器，个桥型连接器，104104个自动钮锁和个自动钮锁和4949个单头燕尾式转锁（索具损失情况见附件个单头燕尾式转锁（索具损失情况见附件22）。）。
图
图1 1 事故之后受损的集装箱事故之后受损的集装箱
图
图2 2 集装箱掉落之后的甲板装载情况集装箱掉落之后的甲板装载情况
图
图3 3 损坏的焊体开式螺旋扣损坏的焊体开式螺旋扣
图
图4 4 损坏的接长杆损坏的接长杆
图
图5 5 损坏的单式燕尾式转锁损坏的单式燕尾式转锁
五、船舶装载情况五、船舶装载情况
2015
2015年年1010月月3030日，“南辉日，“南辉6666”轮装载集装箱离开广州黄”轮装载集装箱离开广州黄埔港驶往京唐港，航次编号为：埔港驶往京唐港，航次编号为：15011N,15011N,共装载集装箱共装载集装箱340340个，个，其中其中4040尺集装箱尺集装箱306306个，个，2020尺尺3434个，除了个，除了55个个4040尺重箱外，尺重箱外，其他均为空箱。甲板装载其他均为空箱。甲板装载168168个个4040尺空集装箱和尺空集装箱和33个个2020尺空尺空集装箱集装箱,,其余集装箱均装在货舱内，其中其余集装箱均装在货舱内，其中55个个4040尺重箱，配装尺重箱，配装在在NO.1NO.1货舱内货舱内,,具体位置分别为具体位置分别为:060200,060201,060202, :060200,060201,060202,
060203,060204
060203,060204。。
船舶压载水情况为：底压载舱船舶压载水情况为：底压载舱NO.1,2,3,4,5,6NO.1,2,3,4,5,6左右均注满左右均注满压载水，边舱压载水，边舱NO.2,3,4NO.2,3,4左右均注满压载水，边压载舱左右均注满压载水，边压载舱NO.1,5,6NO.1,5,6左右没有注入压载水。艏吃水为：左右没有注入压载水。艏吃水为：2.602.60米，艉吃水为：米，艉吃水为：5.405.40米，米，修正后的修正后的GMGM值为：值为：4.074.07米。米。
图
图6 6 “南辉“南辉6666”轮事故航次”轮事故航次稳性计算稳性计算
本航次甲板集装箱的系固绑扎由“南辉本航次甲板集装箱的系固绑扎由“南辉6666”轮船员完成。”轮船员完成。船舶开航时，甲板各船舶开航时，甲板各BAYBAY中间两列集装箱没有用拉杆加强系固，中间两列集装箱没有用拉杆加强系固，左右最外侧两列集装箱的拉杆系固位置从二层底角上移到三层左右最外侧两列集装箱的拉杆系固位置从二层底角上移到三层底角。底角。
图
图77甲板集装箱的中间两列的绑扎情况甲板集装箱的中间两列的绑扎情况
图
图8 8 甲板集装箱左右最外侧一列的绑扎情况甲板集装箱左右最外侧一列的绑扎情况
六、集装箱系固手册六、集装箱系固手册
“南辉“南辉6666”轮的集装箱系固手册由福建海宏船舶工程设计”轮的集装箱系固手册由福建海宏船舶工程设计有限公司设计，由中国船级社于有限公司设计，由中国船级社于20152015年年55月月88日批准。其中，日批准。其中，
该系固手册要求的装载限制为：
该系固手册要求的装载限制为：11、各、各BAYBAY集装箱最大堆重应不集装箱最大堆重应不超过附表超过附表44--集装箱装载图中所列数字。集装箱装载图中所列数字。22、装载、装载20FT20FT集装箱时：集装箱时：初稳性高度初稳性高度GMGM均应≤均应≤2.52.5米。米。33、装载、装载40FT40FT集装箱时：初稳性集装箱时：初稳性高度高度GMGM均应≤均应≤2.02.0米。米。
图
图99系固手册的绑扎方案系固手册的绑扎方案
“南辉“南辉6666”轮本航次（”轮本航次（15011N15011N）共装载集装箱）共装载集装箱340340个，其中个，其中4040尺集装箱尺集装箱306306个，个，2020尺尺3434个，除了个，除了55个个4040尺重箱外，其他尺重箱外，其他均为空箱，属于正常的装载营运。但是，无论何种配载方式，均为空箱，属于正常的装载营运。但是，无论何种配载方式，船舶船舶GMGM值均不满足系固手册对值均不满足系固手册对GMGM值的限制要求。因此，“南辉值的限制要求。因此，“南辉6666”轮的系固手册对“南辉”轮的系固手册对“南辉6666”轮”轮15011N15011N航次的系固绑扎失去航次的系固绑扎失去指导意义。指导意义。
七、集装箱绑扎索具情况七、集装箱绑扎索具情况
“南辉“南辉6666”轮的集装箱绑扎索具具有船用产品证书，证书”轮的集装箱绑扎索具具有船用产品证书，证书编号为：编号为：TZ14P01948_19TZ14P01948_19，该产品证书由中国船级社泰州办事处，该产品证书由中国船级社泰州办事处签发，签发时间为签发，签发时间为20142014年年1212月月2424日。船上所有集装箱绑扎索日。船上所有集装箱绑扎索具均为造船时配备（具体类别和数量见附件具均为造船时配备（具体类别和数量见附件33）。）。
八、集装箱索具的拉伸试验八、集装箱索具的拉伸试验
事故调查人员分别收集取样了“南辉事故调查人员分别收集取样了“南辉6666”轮没有损坏的焊”轮没有损坏的焊体开式螺旋扣、接长杆和燕尾槽单式底座各一件。体开式螺旋扣、接长杆和燕尾槽单式底座各一件。
后将取样的接长杆和焊体开式螺旋扣送到天津市建筑材料后将取样的接长杆和焊体开式螺旋扣送到天津市建筑材料产品质量监督检测中心进行破断负荷试验。试验结果为：接长产品质量监督检测中心进行破断负荷试验。试验结果为：接长杆的破断负荷为杆的破断负荷为393KN393KN，焊体开式螺旋扣的破断负荷为，焊体开式螺旋扣的破断负荷为338KN338KN。。根据根据 CCSCCS《钢质海船入级规范》，杆的最小设计破断负荷为安全《钢质海船入级规范》，杆的最小设计破断负荷为安全工作负荷的工作负荷的22倍。由产品证书的安全工作负荷（倍。由产品证书的安全工作负荷（250KN250KN）可得，）可得，杆的最小设计破断负荷为杆的最小设计破断负荷为500KN500KN，所测试的接长杆和焊体开式螺，所测试的接长杆和焊体开式螺旋扣的实际破断负荷小于最小设计破断负荷。旋扣的实际破断负荷小于最小设计破断负荷。
图
图10 CCS10 CCS规范要求规范要求
九、丢失和损坏集装箱数量的认定九、丢失和损坏集装箱数量的认定
通过对“南辉通过对“南辉6666”轮船长、大副等人员的询问调查”轮船长、大副等人员的询问调查得知，得知，当甲板集装箱第一次掉落入海后，船长调整航向，减轻船舶左当甲板集装箱第一次掉落入海后，船长调整航向，减轻船舶左右摇晃，船长从驾驶台清点甲板集装箱，得知掉落入海的集装右摇晃，船长从驾驶台清点甲板集装箱，得知掉落入海的集装箱为箱为3232个，当甲板集装箱第二次掉落入海时，能见度良好，集个，当甲板集装箱第二次掉落入海时，能见度良好，集
装箱没有马上沉入海底，船员清点掉落入海的集装箱为
装箱没有马上沉入海底，船员清点掉落入海的集装箱为77个，个，两次共有两次共有3939个个4040英尺集装箱掉落入海。海事调查人员上船后，英尺集装箱掉落入海。海事调查人员上船后，查阅“南辉查阅“南辉6666”轮在装货港（广州黄埔）的装货清单以及离开”轮在装货港（广州黄埔）的装货清单以及离开黄埔港的积载图，“南辉黄埔港的积载图，“南辉6666”轮抵达京唐港时，现场勘验清点甲”轮抵达京唐港时，现场勘验清点甲板集装箱，发现事故导致板集装箱，发现事故导致3939个个4040尺空载集装箱掉落入海，尺空载集装箱掉落入海，77个个4040尺空载集装箱损坏，现场勘查结果与船员描述一致。尺空载集装箱损坏，现场勘查结果与船员描述一致。
十、事故经过
十、事故经过
“南辉“南辉6666”轮本航次装货港为广州黄埔港，卸货港为京唐”轮本航次装货港为广州黄埔港，卸货港为京唐港，共装载集装箱港，共装载集装箱340340个，其中包括个，其中包括4040尺空箱尺空箱301301个、个、4040尺重尺重箱箱55个和个和2020尺空箱尺空箱3434个，装货完毕后，由大副指挥全船人员个，装货完毕后，由大副指挥全船人员进行甲板集装箱绑扎系固。进行甲板集装箱绑扎系固。
2015
2015年年1010月月3030日日20552055时从广州黄埔港开航，驶往京唐时从广州黄埔港开航，驶往京唐港。港。
11
11月月44日日19001900时，“南辉时，“南辉6666”轮航行于黄海水域，船位：”轮航行于黄海水域，船位：北纬北纬3434°°5757′′.0.0，东经，东经122122°°4444′′.6.6，收到渤海气象预报，东，收到渤海气象预报，东北风北风88--99级，阵风级，阵风1010级。在收到渤海大风预报后，大副安排人级。在收到渤海大风预报后，大副安排人员检查了甲板集装箱的系固情况，对各员检查了甲板集装箱的系固情况，对各BAYBAY中间两列没有拉杆中间两列没有拉杆系固的集装箱，没有补充拉杆进行系固绑扎。船长没有采取避系固的集装箱，没有补充拉杆进行系固绑扎。船长没有采取避风措施，船舶继续按原航行计划驶往京唐港。风措施，船舶继续按原航行计划驶往京唐港。
11
11月月55日日18061806时，“南辉时，“南辉6666”轮航行于成山头分道通航制”轮航行于成山头分道通航制水域水域 ，船位：，船位：3737°°2020′′.54N/122.54N/122°°5050′′.89E.89E。。
1808
1808时，“南辉时，“南辉6666”轮航行至老铁山水道入口处水域”轮航行至老铁山水道入口处水域,,船船
位
位:38:38°°2929′′.47N/121.47N/121°°1010′′.69E.69E。。
2100
2100时时,,东北风力增加到东北风力增加到88--99级级,,船长上驾驶台亲自指挥操船长上驾驶台亲自指挥操船，驾驶台值班人员共三人：船长、驾驶员和船，驾驶台值班人员共三人：船长、驾驶员和11名值班水手。名值班水手。
2400
2400时，“南辉时，“南辉6666””轮继续收到渤海水域大风警报的气象轮继续收到渤海水域大风警报的气象预报，东北风预报，东北风88--99级，阵风级，阵风1010级。级。
11
11月月66日日04330433时，“南辉时，“南辉6666”轮船位：”轮船位：LAT39LAT39°°0000′′.18NLONG119.18NLONG119°°4545′′.30E.30E，船舶按“，船舶按“SS”型航行，以减轻船”型航行，以减轻船舶横摇颠簸，风力继续变大，阵风舶横摇颠簸，风力继续变大，阵风1010--1111级，浪高级，浪高55--66米，船米，船舶左右剧烈摇晃和前后颠簸，位于舶左右剧烈摇晃和前后颠簸，位于BAY6BAY6和和BAY14BAY14的甲板集装箱的甲板集装箱开始掉落入海。开始掉落入海。
天亮视线变好后，船员清点主甲板集装箱，发现
天亮视线变好后，船员清点主甲板集装箱，发现3232个个4040尺空箱掉落入海。尺空箱掉落入海。
0648
0648时，船长通过时，船长通过VHFVHF联系上京唐港交管中心，并向其报联系上京唐港交管中心，并向其报告集装箱掉落入海的事故。告集装箱掉落入海的事故。
0700
0700时，“南辉时，“南辉6666”轮”轮抵达京唐港抵达京唐港33号锚地附近。号锚地附近。
0730
0730时，“南辉时，“南辉6666”轮准备抛锚的前期，又有集装箱掉落”轮准备抛锚的前期，又有集装箱掉落入海，船员通过清点海面集装箱发现第二次掉落入海的集装箱入海，船员通过清点海面集装箱发现第二次掉落入海的集装箱共共77个个4040尺空箱。于是，船长再次向京唐港交管中心报告集装尺空箱。于是，船长再次向京唐港交管中心报告集装箱落水事故，由于风浪仍然较大，船长决定改航到曹妃甸锚地箱落水事故，由于风浪仍然较大，船长决定改航到曹妃甸锚地抛锚。抛锚。
1255
1255时，“南辉时，“南辉6666”轮锚泊于曹妃甸西锚地。”轮锚泊于曹妃甸西锚地。
十一、落水集装箱的扫测和打捞十一、落水集装箱的扫测和打捞
20152015年年1111月月66日日04330433时，“南辉时，“南辉6666””轮轮3939个甲板集装箱个甲板集装箱掉落入海事故发生后，东疆海事局和唐山海事局共同应急协调掉落入海事故发生后，东疆海事局和唐山海事局共同应急协调处置落水集装箱的打捞事宜。经船东和船舶保险公司协商决定，处置落水集装箱的打捞事宜。经船东和船舶保险公司协商决定，由北海航海保障中心海事测绘处负责承担对落水集装箱的扫测由北海航海保障中心海事测绘处负责承担对落水集装箱的扫测工作，由天津航通潜水工程有限公司负责承担对落水集装箱的工作，由天津航通潜水工程有限公司负责承担对落水集装箱的探摸和打捞工作。探摸和打捞工作。
20152015年年1111月月99日，天津海事测绘中心测量一分队赶赴京唐日，天津海事测绘中心测量一分队赶赴京唐港，迅速实施该项落水集装箱扫测任务，并于当天下午组织工港，迅速实施该项落水集装箱扫测任务，并于当天下午组织工作会议研究并制定扫测方案。从作会议研究并制定扫测方案。从1111月月1010日开始对拟定海域进日开始对拟定海域进行侧扫声呐全覆盖扫测和单波束测量，行侧扫声呐全覆盖扫测和单波束测量，1111月月1313日完成对拟定海日完成对拟定海域的搜寻扫测。域的搜寻扫测。
图
图10 10 扫扫测范围示意图测范围示意图
2015
2015年年1212月月1212日开始，天津航通潜水工程有限公司根据日开始，天津航通潜水工程有限公司根据海事测绘中心提供的扫测数据，分别对海事测绘中心提供的扫测数据，分别对66处疑似落水集装箱展处疑似落水集装箱展开探摸工作，开探摸工作，20152015年年1212月月1818完成疑似落水集装箱的探摸工作。完成疑似落水集装箱的探摸工作。经潜水员探摸发现，在以第一次集装箱掉落位置为基点的区域经潜水员探摸发现，在以第一次集装箱掉落位置为基点的区域
内没有发现落水集装箱，在以第二次集装箱掉落位置为基点的
内没有发现落水集装箱，在以第二次集装箱掉落位置为基点的区域内发现区域内发现44个落水集装箱。个落水集装箱。
鉴于落水集装箱的前期扫测搜寻工作没有达到预期效果
鉴于落水集装箱的前期扫测搜寻工作没有达到预期效果,,中国大地财产保险有限公司福建分公司（“南辉中国大地财产保险有限公司福建分公司（“南辉6666”轮的投保公”轮的投保公司）已委托大连海事大学航海学院对未找到的落水集装箱进行司）已委托大连海事大学航海学院对未找到的落水集装箱进行安全评估。后续将根据安全评估安全评估。后续将根据安全评估结果，确定是否对其余集装箱结果，确定是否对其余集装箱进行进一步的扫测和打捞。进行进一步的扫测和打捞。
十二、原因分析
十二、原因分析
（一）直接原因
（一）直接原因
1.
1.“南辉“南辉6666”轮航行途中遭遇寒潮大风恶劣天气是造成本”轮航行途中遭遇寒潮大风恶劣天气是造成本起事故的直接原因之一。起事故的直接原因之一。
“南辉
“南辉6666”轮航行进入渤海水域之后，遭遇东北风”轮航行进入渤海水域之后，遭遇东北风88--99级，级，阵风阵风1010到到1111级，船舶左右横摇和上下颠簸剧烈，左右横摇角级，船舶左右横摇和上下颠簸剧烈，左右横摇角度达到度达到3030°，船舶吃水小，受风面积大，在集装箱惯性、大风°，船舶吃水小，受风面积大，在集装箱惯性、大风和海浪的作用下，导致部分集装箱绑扎索具断裂，部分甲板集和海浪的作用下，导致部分集装箱绑扎索具断裂，部分甲板集装箱掉落入海。装箱掉落入海。
2.2.“南辉“南辉6666”轮防范措施不合理是造成本起事故的直接原”轮防范措施不合理是造成本起事故的直接原因之二。因之二。
“南辉
“南辉6666”轮本航次为轻载，受风面积大，且”轮本航次为轻载，受风面积大，且GMGM值较大，值较大，易产生剧烈横摇。“南辉易产生剧烈横摇。“南辉6666”轮于”轮于1111月月44日日19001900时，船舶位于时，船舶位于3434°°5757′′.0N.0N，，122122°°4444′′.6E.6E（黄海水域），收到渤海大风警报，（黄海水域），收到渤海大风警报，船舶没有采取避风措施船舶没有采取避风措施,,继续按原航行计划进入渤海。继续按原航行计划进入渤海。
当船舶航行于黄海水域，收到渤海气象预报为东北风
当船舶航行于黄海水域，收到渤海气象预报为东北风88--99级，阵风级，阵风1010级之后，船舶虽安排人员检查了甲板集装箱的系固级之后，船舶虽安排人员检查了甲板集装箱的系固情况，但没有对甲板集装箱进行加固。情况，但没有对甲板集装箱进行加固。
3.
3.“南辉“南辉6666”轮配载不合理造成本起事故的直接原因之三。”轮配载不合理造成本起事故的直接原因之三。
“南辉
“南辉6666”轮本航次共装载”轮本航次共装载340340个集装箱，除了个集装箱，除了55个个4040尺尺重箱外，其他均为空箱。重箱外，其他均为空箱。55个个4040尺重箱没有配装在主甲板之上尺重箱没有配装在主甲板之上位位置，而是配装在置，而是配装在NO.1NO.1货舱内货舱内,,降低了船舶重心高度降低了船舶重心高度,,增加了船增加了船舶的舶的GMGM值值;NO.1,5,6;NO.1,5,6边压载舱左右保持空仓，没有注入压载水边压载舱左右保持空仓，没有注入压载水,,导致船舶吃水减小，受风面积增大，船舶重心降低导致船舶吃水减小，受风面积增大，船舶重心降低GMGM值增大。值增大。由于配载不合理由于配载不合理,,船舶开航时船舶开航时GMGM值为值为4.074.07米，船艏吃水米，船艏吃水2.602.60米，船艉吃水米，船艉吃水5.405.40米，船舶受风面积大，左右横摇的幅度和频米，船舶受风面积大，左右横摇的幅度和频率没有得到应有的抑制。率没有得到应有的抑制。
4.4.集装箱绑扎不完善是造成本起事故的直接原因之四。集装箱绑扎不完善是造成本起事故的直接原因之四。
“南辉
“南辉6666”轮船员将甲板各”轮船员将甲板各BAYBAY左右最外侧两列集装箱的左右最外侧两列集装箱的拉杆系固位置从二层底角上移到三层底角，降低了拉杆对甲板拉杆系固位置从二层底角上移到三层底角，降低了拉杆对甲板集装箱的系固效果。集装箱的系固效果。
当船舶航行于黄海水域，在收到渤海气象预报为东北风
当船舶航行于黄海水域，在收到渤海气象预报为东北风88--99级，阵风级，阵风1010级之后，大副虽安排人员检查了甲板集装箱的系固级之后，大副虽安排人员检查了甲板集装箱的系固情况，但对可以加固的中间两列甲板集装箱没有增设加固措施情况，但对可以加固的中间两列甲板集装箱没有增设加固措施,,导致系固索具的整体系固强度没有得到加强。导致系固索具的整体系固强度没有得到加强。
（二）间接原因
（二）间接原因
公司对渤海冬季寒潮大风对船舶安全的危害估计不足，岸基
公司对渤海冬季寒潮大风对船舶安全的危害估计不足，岸基
支持不到位是造成本起事故的间接原因。
支持不到位是造成本起事故的间接原因。
福建南辉轮船有限公司对渤海冬季寒潮大风对船舶安全的
福建南辉轮船有限公司对渤海冬季寒潮大风对船舶安全的危害估计不足，没有针对渤海冬季寒潮大风的特点和危害对船危害估计不足，没有针对渤海冬季寒潮大风的特点和危害对船舶和船员进行相应的安全培训和指导，在寒潮大风来临之际，舶和船员进行相应的安全培训和指导，在寒潮大风来临之际，船舶管理公司没有给予船舶安全提示，导致“船舶管理公司没有给予船舶安全提示，导致“南辉南辉6666”轮在防”轮在防抗渤海冬季寒潮大风方面存在安全隐患。抗渤海冬季寒潮大风方面存在安全隐患。
十三、责任认定十三、责任认定
“南辉“南辉6666”轮配载不合理，集装箱系固绑扎不完善，在遭”轮配载不合理，集装箱系固绑扎不完善，在遭遇恶劣天气时船长没有采取合理应对措施，导致甲板集装箱在遇恶劣天气时船长没有采取合理应对措施，导致甲板集装箱在大风浪中掉落入海，本次集装箱掉落入海事故是一起单方责任大风浪中掉落入海，本次集装箱掉落入海事故是一起单方责任事故。事故。
十四、安全管理建议十四、安全管理建议
1
1、建议福建南辉轮船有限公司应严格执行安全管理体系要、建议福建南辉轮船有限公司应严格执行安全管理体系要求，对所属船舶船员开展船舶安全管理和货物配装系固知识的求，对所属船舶船员开展船舶安全管理和货物配装系固知识的培训，增强防范恶劣天气的安全意识和技能。培训，增强防范恶劣天气的安全意识和技能。
2
2、建议福建天龙轮船有限公司及时跟踪安全评估情况，根、建议福建天龙轮船有限公司及时跟踪安全评估情况，根据安全评估结果确定是否对其余落据安全评估结果确定是否对其余落水集装箱进行进一步的扫测水集装箱进行进一步的扫测和打捞，以消除安全隐患。和打捞，以消除安全隐患。
3
3、建议有关部门加强对船用产品的质量监督，保证船舶配、建议有关部门加强对船用产品的质量监督，保证船舶配备的索具符合规范和产品证书要求。备的索具符合规范和产品证书要求。
建议
建议中国船级社泰州办事处对中国船级社泰州办事处对“南辉“南辉6666”轮和江苏兴洋船”轮和江苏兴洋船舶设备制造有限公司的集装箱紧固件、绑扎件进行舶设备制造有限公司的集装箱紧固件、绑扎件进行重新检验，重新检验，
对“南辉
对“南辉6666”轮存在质量问题的”轮存在质量问题的紧固件、绑扎件紧固件、绑扎件进行更换，对进行更换，对江苏兴洋船舶设备制造有限公司存在质量问题的紧固件、绑扎江苏兴洋船舶设备制造有限公司存在质量问题的紧固件、绑扎件件取消其船用产品证书。取消其船用产品证书。
4
4、建议相关部门严格审批集装箱系固手册，避免不严谨的、建议相关部门严格审批集装箱系固手册，避免不严谨的系固手册误导船员对集装箱系固绑扎的操作管理。系固手册误导船员对集装箱系固绑扎的操作管理。
建议福建海宏船舶工程设计有限公司对“南辉
建议福建海宏船舶工程设计有限公司对“南辉6666”轮集装”轮集装箱系固手册进行补充完善，使其能够安全指导“南辉箱系固手册进行补充完善，使其能够安全指导“南辉6666”轮各”轮各种装载状态下集装箱的系固绑扎，种装载状态下集装箱的系固绑扎，然后，然后，中国船级社对补充完中国船级社对补充完善后的集装箱系固手册进行重新审核。善后的集装箱系固手册进行重新审核。

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