四川吉成化工容器制造有限公司“2021·7·14”一般物体打击事故调查报告

2021年7月14日8时24分左右，四川吉成化工容器制造有限公司内发生一起物体打击事故（以下简称“事故”），造成1人死亡。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号），经彭州市人民政府授权，由彭州市应急管理局牵头成立以市应急局局长曾正泽为组长，市应急局副局长杨继刚为副组长，市公安局、市总工会、市经科信局、市综合执法局、市市场监管局、市应急局相关人员为成员的事故调查组，并邀请彭州市人民检察院派员参加事故调查。通过现场勘查、对相关人员的调查取证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，以及下一步加强和改进工作的措施意见。现将有关情况报告如下。

一、事故单位相关情况

（一）事故有关单位基本情况

1.四川吉成化工容器制造有限公司（以下简称“吉成制造公司”）于2006年1月11日成立，位于彭州市工业开发区，法定代表人：王振龙；注册资本：（人民币）叁仟万元；经营范围：金属结构、机械加工制造；机械设备及零配件安装；机电设备配件销售[依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]。

2.成都易能峰科技有限公司（以下简称“易能峰公司”）于2018年11月21日成立，注册地址在成都市武侯区置信北街59-61号 ，法定代表人：邹强，注册资本：（人民币）伍佰万元；经营范围：生产（仅限分支机构在工业园区内从事生产加工经营）：机械设备、矿山设备等。

（二）其他相关情况

吉成制造公司与易能峰公司于2020年7月5日和2020年7月8日分别签订《合作协议》、《厂区租赁合同》，双方约定自2020年7月11日至2023年7月10日合作从事生产经营活动，吉成制造公司将其厂房和设备租赁给易能峰公司，并以每年应收取的租金入股，在合作中持股比例为5%，易能峰公司以每年投入的资产或资金在合作中持股比例为95%，双方合作以一年为一个周期，每个合作周期届满，双方就当年的生产经营情况和盈亏情况进行汇总和结算。

双方合作后，对外以吉成制造公司名义从事生产经营活动，包括各项安全生产规章制度和安全生产教育培训计划等都是以吉成制造公司名义制定，日常公司管理主要由易能峰公司负责，包括员工安全教育培训以及日常安全隐患排查治理等工作，吉成制造公司主要负责对外相关事务，包括接待各职能部门检查和文件上传下达等，同时派驻了一名员工对易能峰公司安全生产情况进行日常安全检查。

（三）现场勘查情况

事故现场位于吉成制造公司租赁给易能峰公司的生产车间1号铆焊区，该区域主要从事铆焊作业，事发位置位于1号铆焊区旁过道处（宽2.1米）。

经现场勘查，事故物体为机架，该机架机架长约5.18米，宽约1.69米，支脚高约0.85米，机架材质为槽钢，重约1吨。连接行车吊钩和机架吊带长约4.8米，宽约0.09米。

二、事故发生的经过和事故救援情况

（一）事故经过

经调查，认定事故经过如下：2021年7月14日8时20分左右，易能峰公司车间主任胡洋军同铆焊工夏朝东在生产车间1号铆焊区吊装机架，胡洋军负责操作行车遥控器，对行车的起吊进行操作，夏朝东负责用手扶机架保持吊运过程中平稳。8时24分左右，胡洋军同夏朝东将机架吊装立放至生产车间1号铆焊区过道处，放到过道处地面上后，接着夏朝东穿过机架并对连接行车吊钩和机架的吊带进行整理。在整理吊带过程中，因机架竖起立放时平衡重心偏高且处于极不稳定状态，在受一横向力（吊带拖牵力）后使缺乏稳定性的机架失去平衡倒塌，将夏朝东砸倒在地。

（二）事故应急救援情况

事故发生后，现场工人们立即开展救援，8时25分左右，胡洋军将涉事倒塌机架吊起，随后拨打了120，约15分钟后，120达到事故现场，夏朝东经现场抢救无效后死亡。

接到事故报告后市应急局、市公安局和天府中药城等相关单位人员赶到事故现场，对事故及善后工作进行了指导处置。

（三）人员伤亡及善后情况

1.人员伤亡情况。死者：夏朝东，男，53岁，2021年3月到易能峰公司上班，工种为铆焊工，彭州市九尺镇人，身份证号：510**************35。

2.善后处理情况。事故发生后，市政府相关部门立即督促易能峰公司开展事故善后处置工作。2021年7月22日，死者家属已与易能峰公司签订了《工亡赔付协议》。

三、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

铆焊工夏朝东安全意识淡薄，未仔细检查确认机架稳定性，站在危险位置对吊带进行整理，在整理吊带过程中，因机架竖起立放时平衡重心偏高且处于极不稳定状态，在受一横向力（吊带拖牵力）后使缺乏稳定性的机架失去平衡倒塌。

（二）间接原因

1.易能峰公司安全管理制度不健全。一是未健全本单位安全生产责任制。虽然对外以吉成制造公司名义建立了《安全生产责任制管理制度》和《各岗位安全生产责任清单》,但未明确铆焊工、焊工等岗位的责任范围和考核标准等内容；二是未制定本单位吊装作业操作规程。导致作业人员无章可循，出现夏朝东的危险作业行为。

2.易能峰公司对员工教育培训不到位。一是未按要求对新进员工夏朝东开展三级安全培训教育，无三级安全培训教育档案；二是未严格落实2021年度安全培训教育计划，经查询，无4月、5月员工培训及考核记录。

3.易能峰公司日常隐患排查治理工作不到位。未严格落实《安全检查和隐患治理管理制度》，无1-4月隐患排查记录。

4.易能峰公司对作业现场监管不到位。未对夏朝东作业过程进行有效监管，夏朝东站在危险位置对吊带进行整理时，未能及时发现并制止其危险行为。

5.吉成制造公司统一协调管理不到位。一是吉成制造公司将厂房和设备出租给易能峰公司后，未与易能峰公司签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；二是虽然吉成制造公司安排有人员对易能峰公司进行日常安全检查，但是安全检查流于形式，对其存在的安全管理制度不健全、教育培训不到位等明显问题未能及时发现并督促整改。

（三）事故性质

一般生产安全责任事故。

四、对事故单位及其有关人员的责任认定及处理建议

（一）对有关人员的责任认定及处理建议

1.免予追究责任人员

夏朝东，易能峰公司铆焊工，安全意识淡薄，未仔细检查确认机架稳定性，站在危险位置对吊带进行整理，在整理吊带过程中，因机架竖起立放时平衡重心偏高且处于极不稳定状态，在受一横向力（吊带拖牵力）后使缺乏稳定性的机架失去平衡倒塌。鉴于其已在事故中死亡，建议对其免予追究责任。

2.建议给予行政处罚的人员

邹强，易能峰公司总经理，未健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位吊装作业操作规程；未认真落实本单位安全生产教育和培训计划；未认真督促、检查本单位的安全生产工作,未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、第（二）、第（三）、第（五）项的规定，对该起事故负领导责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。

3.建议依照公司内部有关规章制度给予处罚的人员

（1）胡洋军，易能峰公司车间主任兼安全员，负责车间安全生产管理工作，作业现场安全管理不到位,未采取有效措施及时制止和纠正夏朝东危险作业行为，对该起事故负管理责任，建议由易能峰公司按单位有关规章制度进行处理，处理结果报市应急局备案。

（2）毛荐，吉成制造公司安全员，负责对易能峰公司安全生产情况进行日常安全检查，履职不到位，建议由吉成制造公司按单位有关规章制度进行处理，处理结果报市应急局备案。

（二）对责任单位的责任认定及处理建议

1.易能峰公司未健全本单位安全生产责任制；对作业现场监管不到位，未采取有效技术、管理措施加强作业现场管控，未及时发现并消除事故隐患，未严格落实隐患排查治理制度，且未如实记录隐患排查治理情况；对工人安全教育培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能，未如实记录工人安全生产教育培训内容以及考核结果等情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十九条、第二十五条第一款和第四款、第三十八条第一款的规定，对该起事故负管理责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

2.吉成制造公司未与易能峰公司签订专门的安全生产管理协议，也未在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；对易能峰公司安全生产工作统一协调、管理不到位，对其存在的安全管理制度不健全、教育培训不到位等明显问题未能及时发现并督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，对该起事故负管理责任，建议彭州市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。

五、事故的防范和整改措施

（一）易能峰公司和吉成制造公司应从此次事故中深刻吸取教训，引以为戒，举一反三，从思想上提高认识，全面落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，同时以清单制管理为抓手，建立健全安全生产全员岗位责任制，进一步完善安全生产条件，提高本单位安全生产的保障水平。

（二）易能峰公司要严格落实安全培训教育计划，加强对从业人员的安全生产教育培训，保证从业人员熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，提高从业人员安全意识和综合素质。

（三）易能峰公司要强化隐患排查治理工作，加强作业现场的管理，坚决制止和纠正各类不安全行为,确保各类安全风险管控到位，安全隐患排查整治到位。

（四）吉成制造公司要进一步加强对承租单位的安全监管，依法签订安全协议，明确各自的安全管理职责，同时要加强安全生产统一协调管理，杜绝“以租代管”等现象。