当事人
及基本情况
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案件基本情况
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证据名称及数量
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提请理由及依据
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保存方式
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承办人意见:
承办人(签名): 年 月 日
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部门负责人意见:
负责人(签名): 年 月 日
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机关负责人意见:
负责人(签名): 年 月 日
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