建设单位

××市广厦房产开发公司

施工员

吴成志

岗位证号

E18086168

工程名称

花园小区XX楼

安全员

王勇勇

岗位证号

E24041688

工程地点

××市新民路中段134号

联系电话

059×－1234567

工程

造价

900万元

建筑

面积

8026m²

层数

8层

结构

框架

开工

日期

2018年

1月1日

竣工

日期

2004年

1月1日

审查项目

施工单位提供的文件或证明材料

1

安全目标管理责任承包条款

公司与项目部、项目部与班组的安全指标、安全保证措施和奖惩办法。

2

公司安全机构及人员配备的保证体系

建立安全机构文号，编制人数，人员名单及上岗证。

3

特种作业人员及各班组长持证上岗

特种作业人员和各班组长名单及上岗证。

4

安全技术措施审批手续

企业技术负责人签发的施工组织设计中的安全技术措施（包括专项安全施工组织设计）。

5

安全防护设施费使用情况

按工程造价900万元，提取 1 ﹪，计 9 万元，附使用计划。

6

计划购置合格安全防护产品报表

安全防护产品名称、数量、生产厂家、合格证（安全帽、安全网、配电箱、五芯电缆线、各种机械设备）。

76

外脚手架造型与搭设队伍

造型：双排落地式竹脚手架   ，专业班组负责人：张建民，

架工人数： 12 人，附上岗证 12 本。

8

施工用电架设与标准电箱配置

采用三相五线制架设，实行三级配电二级保护系统。标准电箱配置数量。

10

是否购置五牌一图和标牌及消防设施

五牌一图和各级责任制牌及标牌是否配备齐全、消防设施是否具备。

11

文明施工“标准化工地”的措施要求

施工现场必须设立围墙（沿街高度2.5米、其余2.0米），设有铁制双开大门、洗车台、喷枪；实行硬地坪施工，道路畅通不积水，各种材料分类堆放，场容貌整洁卫生；工地“五小”设施（办公室、宿舍、厕所、浴室、食堂）齐全，做好灭“四害”等工作；工地应建立安全生产、防火、治安等规章制度。

12

施工企业安全资质证书

附企业安全资质证书复印件，证书号NO：×××××××××××

13

是否按规定办理意外伤害保险

由造价站出具工程造价证明，按工程总造价900万元，投保率2‰计取，支付保险金   18万元。（附办理职工人身意外伤害保险，保险单号码：0000000000000000）

施工单位申报意见：

同意该项目部申报安全监督。

工地项目经理（签章）：李晓民

（盖章）

企业法定代表人（签章）：张明明                                         2018年3月18日

工程所在地建筑安全管理部门审查意见：

提供的资料基本齐全，同意给予办理安全监督

（盖章）

安监员：张小龙        经办人：林小明         部门领导：张小兴           2018年3月18日