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工程名称
施工单位
申请拆除部位
申请拆除班组
申请人
计划作业时间
年 月 日至 年 月 日
申请时间
年 月 日
拆除作业
计划
作业存在的主要危险:
拟采取的主要防范措施:
指定定的作业监控人:
批准意见
项目负责人
技术负责人
安 全 员
监控情况
监控人: 年 月 日
注:施工现场需要拆除脚手架,必须由项目施工负责人提出申请,经项目技术负责人和项目经理审批同意后,方可拆除并报监理备案