合同名称： 合同编号：
监理机构：
| 支付保留金已具备的条件 | □于 年 月 日签发工程移交证书 □于 年 月 日签发保修责任终止证书 | |
| 保留金支付金额 | 保留金总金额 | 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 |
| 已支付金额 | 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 | |
| 尚应扣留的金额 | 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 扣留的原因： □ 施工合同约定 □ 未完工程或缺陷 □ | |
| 应支付金额 | 佰 拾 万 千 佰 拾 元 角 分 | |
| 致：（发包人） 根据施工合同约定，并经审核，现应支付给承包人的保留金金额共计为 （大写） （小写 ）。 根据合同约定，请贵方在收到该保留金付款证书后的 天之内完成审批，将上述工程金额支付给承包人。 监理机构：（全称及盖章） 总监理工程师：（签名） 日期： 年 月 日 | ||
说明：本证书一式 份，由监理机构填写，监理机构及发包人各1份，承包人2份。办理结算时使用。
小型预制件现场质量检验报告单混凝土路面铺筑现场质量检验报告单水泥稳定粒料基层现场质量检验报告单灯具现场安装质量检验报告单排水管及排水沟现场质量检验报告单路缘石铺设现场质量检验报告单混凝土浇筑日报表混凝土单元工程质量评定表
机械设备检查维修保养记录表新工人三级安全教育记录卡动火作业审批表班组班前安全活动记录安全教育记录表接地电阻测试记录表安全生产隐患排查治理整改台账2011年度安全生产目标考核表
