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作业单位
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生产单位
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作业区域
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作业人员
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作业内容描述：
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吊装货物名称
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货物规格（长×宽×高） m
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货物质量（最大单件质量）： Kg
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吊装质量（货物质量×1.25）： Kg
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吊装半径： m
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吊装角度： °
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起重机额定载荷 Kg（在以上吊装半径和吊装角度的情况下）
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是否附安全工作方案 □是 □否
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是否附救援计划 □是 □否
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是否附图纸 □是 □否
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图纸说明：
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有效期：从 年 月 日 时至 年 月 日 时
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起吊前检查
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项 目
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是
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否
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无
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项 目
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是
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否
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无
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1.吊装准备：
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是否已确定吊装负责人
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是否已核实货物准确重量
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操作员的身体和心理状况良好
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是否已考虑吊装附件引起起吊重量增加
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操作员是否持证上岗
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吊装角度是否适合（考虑货物最差角度）
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起重机操作舱中能否清楚看到指挥信号
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是否已根据前述要求对起重设备进行核准
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操作员是否有克服吊装盲点的措施
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检查人员是否经过培训
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是否需要无线电通讯工具
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是否已对起重设备进行日常检查
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是否对相关人员进行起吊计划交底培训
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已核实吊索具及其附件满足吊装能力需要
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对操作员的能力进行了口头测试
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已检查吊索具及其附件的使用状况
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是否已明确指挥信号
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是否已清楚货物的规格尺寸及重心
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是否已明确唯一的吊装指挥人员
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是否已明确货物的捆绑和固定方式
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吊装指挥人员是否持证上岗
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是否已制定吊挂货物的规则和方法
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确认起重机已进行日常检查
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货物支撑物是否合适
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支腿处的地面是否平整、坚实
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是否明确货物吊运路线
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支腿支撑加固措施是否落实
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是否明确如何运输货物
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确认起重机支腿和底盘在水平状态
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是否明确如何放置货物（目的地）
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天气情况是否适合吊装
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是否考虑货物吊装时的平衡方法
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确认已落实紧急情况的快速反应措施
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是否需要引绳（或拉钩）
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4.关键性起吊
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是否需要货物缓冲防震保护
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是否已撰写关键性起吊计划
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是否已考虑强风下操作的货物稳定措施
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关键性起吊计划是否满足要求
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是否有可能倾斜的带柄货物
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是否已核对起吊货物的半径和角度
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2.吊装区域：
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是否已指定监护人员
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是否需要路障和警告标志
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确认操作区域附近的电线及防护措施
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是否需要梯子或脚手架
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确认操作区域附近的管道及防护措施
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设障区域是否涵盖货物旋转半径
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5.其它（请注明）：
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是否已考虑辅助工具和设备
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货物吊装、移动过程中是否有障碍
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3.起重机及人员：
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是否已确定工作组中每一个人的任务
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注：（满足“是”打“√”；不满足“否”打“√”；与本次吊装无关“无”打“√”）
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本人在工作开始前, 已同吊装作业相关人员讨论了该工作及起吊计划, 并对上述各项内容进行了检查确认, 我对本工作的安全措施的落实负责。
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吊装作业负责人:
年 月 日 时
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申
请
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本人在工作开始前，已同吊装作业相关人员讨论了该工作及吊装计划，并对上述各项内容进行了检查确认，我对本工作的安全措施的落实负责。
作业申请人： 年 月 日 时
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相
关
方
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本人确认收到许可证，了解工作对本单位的影响，将安排人员对此项工作给予关注，并和相关各方保持联系。
单位： 确认人：
单位： 确认人：
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批
准
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本人已同工作执行单位（人员）讨论了该工作及吊装计划，并对人员和设备进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实，我对本次工作和人员的安全负责。
作业批准人： 年 月 日 时
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延
期
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本许可证延期从： 年 月 日 时至 年 月 日 时
申请人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
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关
闭
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工作结束，已经确认现场没有遗留任何安全隐患，许可证关闭。
申请人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
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取
消
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因以下原因，此许可证取消：
提出人： 年 月 日 时
相关方： 年 月 日 时
批准人： 年 月 日 时
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