检查负责人（签名）            被检查部门负责人（签名）

注：1、检查人员至少2人以上，车间级每月检查1次、班组级每周检查1次、车间安全员每月检查3次、重点部位岗位工每日检查1次；2、须字体工整认真填写此表，（每月26日前）更新填报安环部备案；3、签名人员对所填内容负责；4、按时进行消防检查。