检查日期： 年 月 日
| 序号 | 检查项目 | 检查结果 | 处理结果 | 质量安全员 | 备注 |
| 1 | 设计 | ||||
| 2 | 材料与零部件 | ||||
| 3 | 作业（工艺） | ||||
| 4 | 焊接 | ||||
| 5 | 热处理 | ||||
| 6 | 无损检测 | ||||
| 7 | 理化检验 | ||||
| 8 | 检验与试验 | ||||
| 9 | 生产设备和检验与试验装置 | ||||
| 10 | 人员管理 | ||||
| 11 | 政府监督、通报、预警 | ||||
| 12 | 投诉举报 | ||||
| 13 | 舆情信息 | ||||
| 采取的防范措施： 质量安全员： | |||||
注：1.以上检查结果合格直接打“√”，若有不合格则在“检查结果”栏内填写不合格事项，同时填写处理结果。
2.以上为例表，特种设备生产单位可根据本单位的《XX质量安全风险管控清单》调整检查项目。记录表格可制作一份供所有质量安全人员填写记录，也可根据岗位配备的质量安全员，制作多份表格由不同的质量安全员填写记录。
夏季消防火灾隐患自查表消防每月防火检查记录表通用版安全检查表单，节假日使用也适用危化企业综合性安全检查表氧气站等的乙类生产建筑物与厂外建、…厂房、库房、火灾危险类别、耐火等级…机械设备检查表班组安全检查表
