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龙岗坪地“11·8”一般爆燃事故调查报告

文档来源：深圳市应急管理局		更新日期： 2026年06月05日	点击数：
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龙岗坪地深圳市京泉华智能电气有限公司
“11·8”一般爆燃事故调查报告
2023 年11 月8 日19 时30 分许，位于深圳市龙岗区坪地街
道的深圳市京泉华智能电气有限公司发生一起爆燃事故，造成1
人重伤，直接经济损失待统计。
事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国
务院令第493 号令）和《龙岗区生产安全事故调查处理工作规范》
（深龙安办〔2022〕55 号）的有关规定，区政府委托坪地街道
办事处成立了以应急管理办牵头，会同党建工作办（总工会）、
综合治理办（司法所）、坪地消防所、坪地派出所、高桥社区工
作站组成的事故调查组，组长由坪地街道党工委副书记、办事处
主任隋继超担任，副组长由党工委委员胡明担任。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分
析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接
经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员
及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。经调查认定，
该起事故是一起因深圳市京泉华智能电气有限公司安全生产主
体责任未落实、安全管理不到位，王某操作错误而导致的一般生
产安全责任事故。
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一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生园区概况
深圳市京泉华智能电气有限公司位于坪地街道坪桥路10 号
京泉华科技产业园，园区产权属深圳市京泉华科技股份有限公司
（集团总部），于2018 年建成。园区内有办公楼1 栋、宿舍楼
2 栋、厂房3 栋（分别为2、3、4 栋，其中2 栋自2018 年出租
给深南电路股份有限公司）及危化品中间仓库、危险废物仓库等
辅助用房（见图1）。
图1 园区平面布局示意图
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2.事故发生单位概况
深圳市京泉华智能电气有限公司（以下简称“京泉华智能电
气公司”）成立于2018 年12 月27 日，企业类型：有限责任公
司（法人独资），统一社会信用代码：91440300MA5FEYDX17，注
册资本：1000 万元，法定代表人：张立品，住所：深圳市龙岗
区坪地街道坪桥路10 号京泉华科技产业园，经营范围：电源类
产品、电子产品、智能产品及相关电子零配件等产品的研发与生
产及销售。
3.事故相关单位概况
深圳市唯特偶新材料股份有限公司（以下简称“唯特偶公司”）
为京泉华智能电气公司洗板水WTO-207 的供应商，成立于1998
年01 月19 日，企业类型：股份有限公司（上市、自然人投资或
控股），统一社会信用代码：91440300192465506L，注册资本：
5864 万元，法定代表人：廖高兵，住所：深圳市龙岗区宝龙街
道同乐社区水田一路18 号唯特偶工业园，经营范围：电子焊接
材料科研、开发、生产、销售与服务。
唯特偶公司于2023 年9 月27 日取得深圳市龙岗区应急管理
局核发的危险化学品经营许可证，编号：深龙应急危化经危字
〔2023〕101 号，有效期至2026 年9 月26 日，许可范围：2-丙
醇（111）、2-丁氧基乙醇（249）、二甲氧基甲烷（484）、二
氯甲烷（541）、甲醇（1022）、溶剂油【闭杯闪点≤60℃】（1734）、
乙醇【无水】（2568）、乙酸乙酯（2651）、正丁醇（2761）、
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含易燃溶剂的合成树脂、油漆、辅助材料、涂料等制品【闭杯闪
点≤60℃】【备注：快干助焊剂、乙醇溶液、乙醇溶液[按体积
含乙醇大于24%]、聚氨酯漆稀释剂、硝基漆稀释剂】（2828）。
（二）事故相关人员概况
1.汤某，男，40 岁，身份证号码：420984*******4070，湖
北孝感人，系京泉华智能电气公司主要负责人，全面负责京泉华
智能电气公司安全生产工作。
2.刘某斌，男，36 岁，身份证号码：610324*******2314，
汉族，陕西宝鸡人，系京泉华智能电气公司适配器一线（S01）
生产组长，负责适配器车间第一条线生产及人员（包括王某）的
工作安排。
3.郑某江，男，34 岁，身份证号码：430626*******5136，
汉族，湖南平江人，系京泉华智能电气公司仓管员，负责危化品
中间仓库物料的收发、存储，以及电源事业部的其他电子物料收
发、存储。
4.王某，男，32 岁，身份证号码：411503*******5332，汉
族，河南信阳人，系京泉华智能电气公司适配器一线（S01）杂
工，主要工作职责包括领料、清点、分发等以及辅助组长处理一
些工作，事故伤者。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2023 年11 月8 日19 时许，生产组长刘某斌安排王某去4
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栋9 楼自主制作室清洗过炉载具。王某准备清洗载具时，发现超
音波清洗机槽内的清洗剂不够，由于物控员已下班，王某直接去
2 楼找仓管员郑某江领取清洗剂。郑某江发了一桶清洗剂给王某，
并告知王某第二天补签领料单，王某于19 时12 分通过微信将洗
板水WTO-207 的出货标签发给郑某江。
之后王某将领用的大约半桶洗板水WTO-207 倒入4 栋9 楼自
主制作室超音波清洗机槽中开始清洗工作。大约20 分钟后，超
音波清洗机达到设定时间，王某先关掉清洗机电源开关，再拔掉
电源插头。这时4 栋9 楼自主制作室发生爆燃，王某当即跑出自
主制作室，来到闲置设备、治具放置区，被监控视频拍到。
19 时34 分03 秒，监控视频出现明显火光。19 时34 分20
秒，王某出现在监控视频中，其背部及左手下方腹部可见着火现
象。
（二）事故现场应急处置情况
19 时34 分32 秒，资产管理室同事周凤英发现事故后，立
即就近找到便携式干粉扑灭王某身上的火，之后马上去自主制作
室灭火。19 时34 分47 秒火势被控制，周凤英立即拨打了120。
19 时34 分54 秒，同事陈新咏等赶到事故现场确认火势，同时
自动喷淋灭火系统启动。120 救护车到达现场后，将王某送往深
圳市龙岗中心医院救治，刘某斌和李亚兵随同一起去医院。
事故发生后，京泉华智能电气公司立即启动《深圳市京泉华
智能电气有限公司生产安全事故应急预案》，相关人员立即按事
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故报告流程层层上报至安全总监、主要负责人、董事长等领导层，
领导层立即安排人员赶赴事故现场了解情况，同时立即向坪地街
道办事处报告。
坪地街道办事处接到事故信息后，立即通知应急管理办等各
相关部门并组织人员赶赴现场处理，对现场进行调查取证，并在
第一时间将该起事故上报至龙岗区应急管理局。事故发生后信息
报送渠道畅通，信息流转及时，应急响应迅速，应急处置得当。
（三）医疗救治和善后情况
王某于2023 年11 月8 日晚被送至深圳市龙岗中心医院治疗，
2024 年1 月2 日出院，需按医院通知时间进行康复治疗。
治疗期间，京泉华智能电气公司垫付了王某的全部医疗费用
和护理费用，保证了伤者得到及时抢救和治疗，后续康复治疗费
用和事故赔偿在协调妥善处理中。
三、人员伤亡和直接经济损失情况
（一）人员伤亡情况
本起事故造成1 人重伤。伤者王某，结合深圳市龙岗区中心
医院出具的王某疾病诊断证明书，依据《企业职工伤亡事故分类
标准》（ GB6441-1986 ） 及《事故伤害损失工作日标准》
（GB/T15499-1995），伤者失能伤害损失工作日超过105 日，属
于重伤。
（二）直接经济损失情况
截至2024 年03 月11 日，治疗救治费用和护理费用约48.1
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万元人民币，伤者仍在康复治疗中，事故各方正协商处理后续治
疗费用和赔偿事宜，直接经济损失暂时无法统计。
四、调查情况
（一）事故发生后车间及设备情况
事故发生后，4 栋9 楼自主制作室内无明显毁坏痕迹（见图
2），仅事故插座旁的电气开关盒出现较明显的熔化变形现象。
超音波清洗机为事故设备，位于自主制作室侧靠安全出口处，旁
边墙上即为其电源插座（见图3）。
图2 发生事故后自主制作室情况
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图3 发生事故后超音波清洗机及周边情况
（二）事故车间及周边平面布局
事发地点位于4 栋厂房9 楼自主制作室，房间内有1 台超音
波清洗机、1 台铣床、1 台锡渣还原机，以及1 台牛角扇、1 台
排风机、2 扇窗户、2 个电气开关盒，涉事设备为超音波清洗机。
自主制作室对面是楼梯间，出房间左转同楼层就近左边有一个强
电井，右边是NPI 车间，对面是资产管理室。自主制作室及周边
平面布局图见图4。
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图4 自主制作室及周边平面布局示意图
（三）事故车间及设备尺寸
经测量，事故车间长*宽*高约为4250mm*3370mm*4350mm，
体积约62m³；2 扇窗户和排风扇距车间地面高度约500mm（见图
5）。
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图5 事故车间尺寸示意图
事故设备超音波清洗机外部尺寸约为900mm*800mm*600mm，
事故后超音波清洗机槽内剩余液体容积约为
700mm*600mm*240mm=100.8L，见图6。
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图6 超音波清洗机尺寸及槽内剩余液体容积
（四）事故车间作业情况
2023 年11 月4 日至11 月8 日19:00 前，无人使用4 栋9
楼自主制作室超音波清洗机进行清洗作业。
（五）事故车间电气设备及线路防爆情况
事发车间4 栋9 楼自主制作室内超音波清洗机的电源插座不
防爆，其电源导线无防爆线管进行套护且导线的绝缘层破损（见
图7）。且在自主制作室未安装可燃气体检测报警装置。
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图7 超音波清洗机的电源插座及电源导线
（六）超音波清洗岗位操作流程
根据京泉华智能电气公司《超音波清洗机操作规程》（见图
8），设备操作步骤如下：首先接通电源，再倒入清洗剂、放入
需要清洗的钢网、胶网或治具，盖上设备盖子；打开温控开关，
设置相应的清洗温度；打开超音波开关，调整音波强度；设定超
音波振动时间；完成清洗，打开机盖取出洗好的物件并检查。《超
音波清洗机操作规程》要求专用清洗剂为水基清洗剂JS-108。
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图8 超音波清洗机操作规程
（七）超音波清洗机涉及的（危险）化学品情况
距事发最近的一次领料申请日期为2023 年10 月26 日，申
请人：袁奇峰，物料料号：H11000A007000F（见图9）。其容器
上供应商张贴的出货标签显示为水基清洗剂JS-108（见图10）。
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图9 2023 年10 月26 日用料申请单
图10 水基清洗剂JS-108 出货标签
根据事发当天王某微信发出的物料出货标签照片显示其领
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用的物料料号：H11000A004E67F，品名：WTO-207 维特偶无毒（见
图11）。事故发生后，自主制作室车间遗留的一桶溶液出货标
签、容器颜色与图11 显示的一致。
图11 王某事发当天补发的物料出货标签
根据供应商提供的水基清洗剂JS-108 和洗板水WTO-207 的
安全技术说明书（MSDS），其性质分别摘录如下：
（1）水基清洗剂JS-108，供应商：广东剑鑫科技股份有限
公司，性质：淡黄色透明液体，无刺激性气味，适用于波峰焊、
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回流焊、炉膛链爪夹盘、夹具上的松香、油污、污渍、无机粉尘
清洗；由5%非离子表面活性剂、3%阴离子表面活性剂、10%二乙
二醇单丁醚、10%脂肪酸烷醇酰胺、72%去离子水组成；属不燃液
体-第3 类，无闪点。
（2）洗板水WTO-207，供应商：唯特偶公司，性质：无色
透明液体，具有烷烃类气味，适用于回流炉、冷凝器、治具的清
洗，也可以用于清洗钢网和设备金属表面；由2，4-二甲基戊烷
（18%-30%）、2，3-二甲基丁烷（15%-30%）、己烷（12%-30%）、
异己烷（5%-10%）组成；高度易燃液体及蒸气，蒸气与空气能形
成爆炸性混合物，遇明火、高热能引起燃烧爆炸。
（八）清洗剂领用流程
京泉华智能电气公司《化学品仓控制程序》（2022 年1 月6
日更新，C 版）及相关文件规定，清洗剂正常领用流程：作业员
工反馈给生产组长，再由生产组长通过[JH05-计划外用料申请流
程]提交用料申请，部门主管及上级领导层层审批通过，由物控
员打印领用单，领料员工凭领用单找仓管员发货领料。物料急用
情况下，领料员工可以借料方式填写手工领料单找仓管员领取物
料，后续再补通过物控员审批的领料单。
（九）安全教育培训及应急演练情况
1.王某于2023 年2 月5 日入职京泉华智能电气公司电源事
业部适配器一线杂工，2 月6 日至8 日完成入职岗前安全教育培
训。进行超音波清洗作业前，其组长刘某斌口头培训过如何操作，
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未发现王某超音波清洗岗位安全教育培训书面记录。
2.京泉华智能电气公司已分别于2023 年1 月29 日组织危化
品泄漏应急演练、7 月14 日组织设备电气火灾应急演练、10 月
13 日组织易燃液体危化品中间仓库现场处置方案（包括易燃液
体泄漏处理，火灾、爆炸应急处置，人员中毒和窒息应急处理）
应急演练。
五、技术分析
（一）原辅料挥发性有机组分分析
据调查分析，事故现场超音波清洗机槽内的剩余的液体主要
成分为水基清洗剂JS-108 和洗板水WTO-207。事故调查组委托
深圳市世和安全技术咨询有限公司对水基清洗剂JS-108 和洗板
水WTO-207 进行挥发性有机组分分析，挥发性物质的检测结果显
示：水基清洗剂JS-108 主要成分为空气和水（100%）；洗板水
WTO-207 主要成分为其他烷烃（C5H12 到C7H14）（85.63%）、空气
和水（8.45%）、正戊烷（4.34%）、正己烷（1.58%）。分析结
果：PPE16046GC《超音波清洗机操作规程》规定添加的水基清洗
剂JS-108 主要成分为空气和水，为非危险化学品；事故当天王
某加入的洗板水WTO-207 为高度易燃液体。
（二）爆燃事故发生条件分析
王某错将洗板水WTO-207（高度易燃液体）当作水基清洗剂
JS-108（不燃液体）加入超音波清洗机中，在倒入洗板水WTO-207
和载具清洗过程中，洗板水WTO-207 主要成分中的其他烷烃（C5H12
— 18 —
到C7H14）、正戊烷、正己烷属于易燃液体，极易挥发至空气中形
成易燃蒸气，其挥发的易燃蒸气又与空气形成爆炸性混合物；超
音波清洗机所在的自主制作室，其空间较小且较密闭，挥发物不
能很好地飘散出车间，导致挥发的易燃蒸气更容易聚集在车间；
从洗板水WTO-207 挥发性有机组分分析，其主要成分中的其他烷
烃（C5H12到C7H14）、正戊烷、正己烷挥发的易燃蒸气密度均大于
空气，一旦挥发，易向下沉积，而窗户和排风扇位置较高，也能
导致其挥发物不易飘散；这些导致自主制作室内聚集了大量易燃
蒸气和空气的爆炸性混合物。同时由于自主制作室内超音波清洗
机的电源插座不防爆，在拔出电源插座时产生了电气火花，点燃
车间内的爆炸性混合物，发生爆燃事故。
六、事故原因及性质
（一）直接原因
据调查分析，结合第三方提供的技术检测报告，本起事故的
直接原因为：
1.员工王某操作错误，使用易燃洗板水清洗载具，清洗载具
过程中，洗板水挥发出易燃蒸气，易燃蒸气与空气形成爆炸性混
合物，爆炸性混合物被电气火花点燃。
2.自主制作室未安装可燃气体检测报警装置；超音波清洗机
未使用防爆电源插座。不能及时发现爆炸性混合物达到爆炸极限；
导致拔出插座时产生电气火花，点燃爆炸性混合物，发生爆燃事
故。
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（二）间接原因
京泉华智能电气公司安全管理存在问题：
1.未严格落实隐患排查治理制度，未及时发现自主制作室未
安装可燃气体检测报警装置和超音波清洗机未使用防爆电源插
座的事故隐患。
2.安全教育培训流于形式，未保证作业人员具备必要的安全
生产知识。
3.未督促作业人员严格执行本公司的安全管理制度和安全
操作规程。
4.未严格落实安全生产责任制，未采取措施保证全员安全生
产责任制的落实。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起因深圳市京泉华智能电气有限
公司安全生产主体责任未落实、安全管理不到位，王某操作错误
而导致的一般生产安全责任事故。
七、对有关单位和责任人的处理建议
（一）对有关单位的处理建议
深圳市京泉华智能电气有限公司未严格落实安全生产责任
制，未采取措施保证全员安全生产责任制的落实；安全教育培训
不到位，未保证作业人员具备必要的安全生产知识；未严格落实
隐患排查治理制度，未及时发现自主制作室未安装可燃气体检测
报警装置和超音波清洗机未使用防爆电源插座的事故隐患；未督
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促作业人员严格执行本公司的安全管理制度和安全操作规程，其
行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款、
第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条的规定，对
事故发生负有责任，建议由龙岗区应急管理局对其进行处理。
（二）对有关人员的处理建议
1.汤某作为京泉华智能电气公司主要负责人，未依法履行安
全生产管理职责，未保证安全生产责任制的落实；督促检查本单
位安全生产工作不力，未及时消除事故隐患，其行为违反了《中
华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（五）项
的规定，对事故发生负有责任，建议由龙岗区应急管理局依据《中
华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项对其进行处罚。
2.刘某斌作为车间组长，未严格落实岗位安全责任，其行为
违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定，建
议由深圳市京泉华智能电气有限公司根据内部管理规定对其进
行处理。
3.郑某江作为仓管员，未严格执行化学品仓控制程序的管理
制度，在领料员未提供任何审批许可的情况下，私自发料，其行
为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建
议由龙岗区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九
十六条对其进行处罚。
4.员工王某操作错误，使用高度易燃洗板水清洗载具，对事
故发生负有责任。鉴于王某在事故中遭受重伤，建议不予追究其
— 21 —
责任。
八、监管部门履职情况
根据《深圳市网格纳管企业安全生产现状分级评定指引》，
京泉华智能电气公司安全风险评级为橙色级别，按规定应每三个
月巡查一次。坪地街道应急管理办网格员钟国彦、林远练分别于
2023 年2 月14 日、4 月25 日、7 月21 日、11 月13 日和12 月
11 日对京泉华智能电气公司进行巡查，共发现事故隐患30 处，
30 处隐患均整改完毕。
经调查，针对此起事故，未发现坪地街道办事处及应急管理
办公室履职相关问题。
九、事故整改和防范措施
此次事故的发生，暴露出作业现场安全管理存在的不足，有
关单位要严格按照相关安全法律法规的要求，强化现场安全管理，
为预防同类事故再次发生，提出以下整改和防范措施。
（一）深圳市京泉华智能电气有限公司，严格按照安全生产
相关法律法规要求。要按照“四不放过”的原则，认真吸取这次
事故的教训，进一步落实安全生产主体责任，防止类似事故再次
发生，应做到如下要求：
1.加强企业现场安全管理，建立、健全安全操作规程和全员
安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准；
建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考
核，保证全员安全生产责任制的落实。
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2.加强对员工，尤其是杂工进行安全生产教育和培训，保证
作业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制
度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急
处理措施，增强员工安全意识，杜绝违反操作规程的行为。
3.加强危险化学品收货验收、储存、领取、使用等的管理，
建立健全危险化学品相关的安全规章制度，梳理危险化学品领用
流程。
4.立即开展自查自纠，采取技术、管理措施，加大隐患排查
治理力度，及时发现并消除事故隐患。
（二）坪地街道办事处要督促辖区企业严格落实安全生产职
责，牵头组织并督促企业开展一次全方位的安全风险排查工作，
举一反三，吸取事故教训。

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