关于观澜街道观湖园F23栋“3·1”坍塌死亡事故的调查报告

2023年3月1日11时50分许，观澜街道库坑社区观湖园F23栋施工作业发生一起坍塌事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范(2022年修订版)》（深龙华安办〔2022〕32号）的规定，龙华区人民政府成立了由区安委办牵头，从区住房和建设局、区应急管理局、规划土地监察局、区群团工作部（工会）、龙华公安分局、观澜街道办事处等部门抽调人员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委、检察院派人参加，开展事故调查处理工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）涉事工程基本情况

观澜街道库坑社区观湖园F23栋施工工程（以下简称“涉事工程”）分为土建、装饰两部分，其中土建工程施工内容为：挖土方、运输，切割混凝土楼板、柱子，浇筑混凝土、搭建楼板，合同金额约为66.2万元；装饰工程施工内容为：水电改造、天花吊顶、铺贴瓷砖、涂料粉刷，合同金额约为150.5万元。涉事工程备案施工起止日期为2022年3月1日至2023年2月28日（误写为29日），备案施工费用为28.9万元。事发时，涉事工程在社区的备案已过期，新的备案登记手续还在办理中。

（二）事故相关单位情况

1.发包单位：深圳市嘉合兴旺科技有限公司（以下简称“嘉合兴旺公司”），统一社会信用代码：91440300306244665E；企业类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：深圳市南山区桃源街道峰景社区龙珠六路55号十五峯花园11栋A单元604；法定代表人：李芳；成立日期：2014年7月4日。

该公司为观湖园F23栋产权单位。李芳代表公司与蓝调装饰设计工程（深圳）有限公司龙华分公司于2021年10月21日签订土建施工合同，于2022年7月21日签订装饰装修施工合同。

2.施工单位：蓝调装饰设计工程（深圳）有限公司龙华分公司（以下简称“蓝调公司龙华分公司”），统一社会信用代码：91440300MA5F4A877Q；主要负责人：陈科；地址：深圳市龙华区民治街道民治社区127陈设艺术产业园A315。

蓝调公司龙华分公司的总公司为蓝调装饰设计工程（深圳）有限公司（以下简称“蓝调公司”），统一社会信用代码：91440300550311858K；企业类型：有限责任公司；住所：深圳市南山区华侨城东部工业区东北A-4栋406A；法定代表人：赵春龙；成立日期：2010年1月28日。安全生产许可证编号：（粤）JZ安许证字〔2022〕020007延；有效期：至2025年1月6日。建筑企业资质证书编号：D344117320；有效期：至2023年12月31日；资质等级：建筑装修装饰工程专业承包二级。

3.物业单位：润加物业服务（深圳）有限公司（以下简称“润加物业公司”），统一社会信用代码：91440300733073493U；主体类型：有限责任公司（非自然人独资或控股的法人独资）；住所：深圳市前海深港合作区南山街道临海大道59号海运中心主塔2107J；法定代表人：贺敏；成立日期：2001年11月8日。

（二）事故相关人员情况

1.朱诗高（死者），男，68岁，湖南常德人，身份证号码：43242319551115XXXX，蓝调公司龙华分公司杂工。《居民死亡医学证明（推断）书》（编号：D442022149052）证明朱诗高死亡原因为多脏器损伤致死；经鉴定，其死亡原因为“符合遭受巨大钝性暴力作用致心肺及大血管等多脏器损伤并大失血死亡”。

2.陈科，男，51岁，广东深圳人，身份证号码：42020419720811XXXX，蓝调公司龙华分公司负责人。

3.叶信富，男，46岁，安徽桐城人，身份证号码：34082119770922XXXX，涉事工程项目负责人。

（三）政府监管部门履职情况

观澜街道各职能部门履职情况如下：

城建办对涉事工程开展了安全监督检查工作，先后共检查3次，下发整改通知书2份，约谈观湖园物业管理单位1次。

执法二中队对涉事工程开展检查工作，发出巡查记录4份，对施工现场断水断电处理1次。

库坑社区对涉事工程先后巡查检查11次，巡查记录11份，发出整改通知书3份，控停3次。

二、事故经过及救援情况

（一）事故经过

2023年3月1日早上8时30分许，朱诗高与工友熊寿高、曾纪相3人到观湖园F23栋车库进行违规挖掘及土方清运作业，其中熊寿高在车库门口地面开吊机，负责将泥土吊出地面，朱诗高和曾纪相在车库地下室负责挖泥土并装进斗车。11时40分许，朱诗高在挖土装斗车时，其上方混凝土层因失去支撑而坍塌掉落，掉落的混凝土块砸压到朱诗高。

经现场勘验：坍塌区域大致呈弧形，最长处约3米，最宽处约1米。砸中死者的混凝土块大致呈梯形，大小为【（上底+下底）×高×厚】：（0.8+1.3）×0.7×0.2米。

（二）事故的应急救援及评估意见

事故发生后，现场人员立即组织救援，搬开混凝土块，将朱诗高救出，涉事工程负责人叶信富拨打120急救电话。12时15分许，120救护人员到达现场对朱诗高进行检查后确认其已无生命体征。

接值班室通报事故信息后，区应急管理局、龙华公安分局和观澜街道办事处等单位立即组织相关人员赶赴现场，开展事故现场处置与调查处理工作，并及时将该起事故信息上报。政府相关部门在事故救援过程中均正常履职，救援过程中未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

（三）事故的善后处理情况

事故发生后，蓝调公司龙华分公司与死者家属达成赔偿协议，赔偿人民币100万元整，首笔款70万元已支付到家属指定账户，约定余款分别于2023年5月和7月支付。

三、事故原因及性质

（一）直接原因

朱诗高站在空洞内进行挖掘和清土作业，空洞顶部混凝土块失去支撑而发生坍塌，朱诗高被砸压致死。

（二）间接原因

1.嘉合兴旺公司组织施工单位对涉事位置进行违规开挖，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未督促施工单位做好地下挖掘作业的安全防范工作。

2.蓝调公司龙华分公司未对地下室挖掘作业人员进行安全培训和教育，保证作业人员具备挖掘作业安全生产知识和安全作业技能；未识别地下空洞形成后顶部混凝土块坍塌风险，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患。

3.蓝调公司龙华分公司负责人陈科未督促落实本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

4.涉事工程负责人叶信富未组织挖掘作业工人进行安全培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查地下空洞顶部混凝土块坍塌风险并采取有效措施消除事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

四、责任划分及处理建议

依照相关法律法规，对本起事故有关单位和人员责任划分及处理意见如下：

（一）责任单位

1.嘉合兴旺公司组织施工单位对涉事位置进行违规开挖，对施工单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未督促施工单位做好地下挖掘作业安全防范工作。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚；对其涉嫌违规开挖的行为由观澜街道办事处处理，并将处理结果报区安委办。

2.蓝调公司龙华分公司未对地下室挖掘作业人员进行安全培训和教育，保证作业人员具备挖掘作业安全生产知识和安全作业技能；未识别地下空洞形成后顶部混凝土块坍塌风险，未采取技术、管理措施及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款的规定，应对事故的发生负主要责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

（二）责任人员

1.蓝调公司龙华分公司负责人陈科未督促落实本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，应对事故的发生负管理责任。建议由龙华区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定对其进行行政处罚。

2.涉事工程负责人叶信富，未组织挖掘作业工人进行安全培训，如实记录安全生产教育和培训情况；未及时排查地下空洞顶部混凝土块坍塌风险并采取有效措施消除事故隐患。其行为涉嫌构成《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定的重大责任事故罪，建议由龙华公安机关依法追究其刑事责任，并将处理结果报区安委办备案。

3.朱诗高站在空洞内进行挖掘和清土作业，空洞顶部混凝土块失去支撑而发生坍塌，被砸压致死。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条的规定，应对事故的发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。

（三）政府部门的安全监管责任

政府相关部门对事故的发生是否负有监管责任，由区监察部门独立开展调查。

五、事故防范和整改措施

（一）嘉合兴旺公司要吸取事故教训，不得违法对房屋加改扩建，要加强对装修施工单位的监督管理，定期进行检查，督促施工单位做好作业安全防范措施，规范施工，防范各类生产安全事故的发生。

（二）蓝调公司龙华分公司应切实履行安全生产主体责任，一要做好从业人员的安全培训工作，提高从业人员现场识别和处置作业岗位安全事故隐患的能力；二要开展施工现场的风险辨识，提前制定隐患防范与整改措施，及时消除施工过程中存在的安全生产事故隐患，防范类似事故的再次发生。

（三）润加物业公司要加强小区内装修项目巡查管理，督促装修项目业主及时办理社区备案手续，发现备案手续不全的，及时要求施工单位停止施工，防范事故的发生。

（四）观澜街道办事处要进一步加强违法加改扩建及小散工程、零星作业的监督管理。一要严厉查处辖区违法加改扩建行为；二在辖区内组织开展事故警示教育工作；三要做好小散工程和零星作业备案审核，认真核查现场与备案材料的一致性；四要开展常态化小散工程和零星作业安全巡查工作，及时排查施工现场的事故隐患，防止类似事故发生。