武隆和顺“4·9”一般坍塌事故调查报告

2024年4月9日11时55分许，武隆区和顺镇境内发生一起坍塌事故，造成一人死亡，一人受伤，直接经济损失约114.4万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和区人民政府授权，由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区农业农村委、区总工会、和顺镇人民政府等部门（单位）组成武隆和顺“4·9”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请市应急管理专家组的3名专家对事故直接原因进行技术分析，同时邀请区纪委监委机关、区检察院派员参与事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

事故调查组经调查认定，武隆和顺“4·9”一般坍塌事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目概况

项目名称：武隆区2023年丘陵山区高标准农田改造提升示范项目（以下简称武隆区2023年高标准农田改造项目）

建设单位：重庆市武隆区**农业发展股份有限公司（以下简称武隆**农业公司）

施工单位：重庆市武隆区**工程维护有限责任公司（以下简称武隆**工程公司）

劳务单位：重庆**建筑劳务有限公司（以下简称重庆**劳务公司）

监理单位：重庆市**建设监理有限公司（以下简称重庆**监理公司）

设计单位：重庆**测绘地理信息有限公司

武隆区2023年高标准农田改造项目工程地点为仙女山街道、沧沟乡、和顺镇、凤来镇，建设面积14434.8亩，总投资额5732.624687万元，其中和顺镇建设面积为2697.4亩，总投资额为1143.62万元；主要施工内容为田块整治工程、灌溉与排水工程、田间道路工程、农田地力提升工程等；项目于2023年12月20日开工建设。

（二）事故相关单位概况

1.武隆**农业公司。成立于2008年11月27日，公司类型为股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，统一社会信用代码915******916A；注册地址为重庆市武隆区长滨路，注册资本110081.6538万元，法定代表人陈某某，经营范围为牲畜饲养，天然水收集与分配，道路货物运输（不含危险货物），建设工程施工，土地整治服务等。

2.武隆**工程公司。成立于2003年11月4日，公司类型为有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码915******80X4；注册地址为重庆市武隆区凤山街道建设中路，注册资本3000万元，法定代表人彭某某，经营范围为施工专业作业，工程造价咨询业务，水利工程维护，供水管件材安装（凭资质证经营），从事建筑相关业务（须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）等；具有水利水电工程施工总承包叁级资质，有效期至2025年7月20日；具有《安全生产许可证》，有效期至2026年11月6日。

3.重庆**劳务公司。成立于2021年4月19日，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，统一社会信用代码915******F73K；注册地址为重庆市武隆区白马镇，注册资本1000万元，法定代表人卢某某，经营范围为建筑劳务分包，各类工程建设活动，建设工程设计等；具有施工劳务不分等级（备案）资质，有效期至2027年5月16日。

4.重庆**监理公司。成立于2018年12月6日，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资)，统一社会信用代码915******9952；注册地址为重庆市武隆区芙蓉街道芙蓉中路，注册资本300万元，法定代表人印某某，经营范围为房屋建筑工程监理丙级、市政公用工程监理丙级、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务等；具有市政公用工程监理乙级、房屋建筑工程监理乙级资质，有效期至2028年5月21日。

（三）合同概况

1.施工合同。2023年12月18日，武隆**农业公司与武隆**工程公司签订《武隆区2023年高标准农田改造项目施工合同》，约定由武隆**工程公司负责武隆区2023年高标准农田改造项目工程施工，合同工期为120天。武隆**工程公司按合同要求任命了武隆区2023年高标准农田改造项目管理人员，其中任命黄某某为项目经理，对项目的安全施工负责。

2.监理合同。2023年12月20日，武隆**农业公司与重庆**监理公司签订《武隆区2023年高标准农田改造项目监理合同》，约定由重庆**监理公司负责武隆区2023年高标准农田改造项目工程监理工作，监理期限为按工程实际开工令日期为准，工程竣工结束。重庆**监理公司按合同要求委派了陈某某为武隆区2023年高标准农田改造项目总监理工程师。

3.劳务合同。2023年12月29日，武隆**工程公司与重庆**劳务公司签订《施工劳务分包合同》，约定由重庆**劳务公司负责和顺镇的武隆区2023年高标准农田改造项目劳务工作。

（四）事故发生经过

2024年4月7日，重庆**劳务公司现场班组长赵某某组织人员在和顺镇金坪村新房子组耳子林胡家院子（小地名）烟水池下方砌筑挡墙；12时30分许，现场砌筑的挡墙发生坍塌，未造成人员伤亡。事发后，赵某某立即将情况告知重庆**劳务公司施工员田某某，但田某某未将该情况告知武隆**工程公司相关管理人员，且未安排人员对涉事边坡采取放坡或支撑措施，仅安排赵某某对坍塌的挡墙进行清理，以及拓宽加深挡墙砌筑基槽后重新砌筑挡墙。

4月9日7时30分许，赵某某按照田某某的安排，现场组织挖掘机对4月7日坍塌的挡墙进行清理、拓宽加深挡墙砌筑基槽；随后安排黄某某、王某某、叶某某、王某某等4人在该区域重新砌筑挡墙，其中黄某某、王某某负责砌筑工作，叶某某、王某某负责杂活。

11时55分许，黄某某、王某某、叶某某和王某某等人在开展砌筑作业时，烟水池下方边坡突然发生坍塌，将黄某某、王某某掩埋。事发后，现场人员立即开展应急救援，后120急救车辆到达现场，黄某某经现场抢救无效死亡，王某某被120送至武隆区人民医院医治。

（五）事故现场情况

事故现场位于武隆区和顺镇金坪村新房子组耳子林胡家院子（小地名）烟水池下方，武隆区2023年高标准农田改造项目梯田整治8号区域：现场可见坍塌区域为顺向岩土混合体，长约10m，与边坡平距约2m，相对高差约3.5m，其中上部土层部分高约1.5m，下部岩质部分高约2m，岩性为页岩，层理发育，层理间夹薄层易滑物质；现场坍塌方量约40m³；坍塌区域东南侧的边坡可见竖向开挖痕迹，接近90°垂直开挖。

（六）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。本次事故造成黄某某一人死亡，王某某一人受伤。

2.直接经济损失情况。本次事故造成丧葬及善后赔偿费用共计114.4万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急救援处置情况

事故发生后，现场人员立即对被埋人员展开救援，并拨打了120急救电话，同时按程序上报了事故的相关信息，后120急救车辆到达现场对黄某某、王某某进行抢救，黄某某因伤重经现场抢救无效死亡，王某某被送至武隆区人民医院医治；事故发生后，区委、区政府高度重视，立即启动了应急预案，区公安局、区农业农村委、区应急管理局、区总工会、和顺镇人民政府等单位立即派员开展应急处置工作。

截至目前，事故得到有效控制，暂无不稳定因素。

（二）事故应急处置评估情况

事故发生后，区公安局、区农业农村委、区应急管理局、区总工会、和顺镇人民政府等相关单位在接到事故信息后立即响应，应急处置工作开展有序，责任落实到位。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

现场管理人员在涉事边坡附近砌筑的挡墙发生坍塌后，未按《武隆区2023年高标准农田改造项目安全技术交底》[]的相关规定对涉事边坡进行放坡或支撑，冒险安排黄某某、王某某等人在涉事边坡附近重新砌筑挡墙。

（二）降雨

武隆区气象局提供的气象资料显示：2024年4月2日至4月9日，和顺镇出现7天降雨，最大日降雨量35.9mm，累计降雨量96.1mm，对涉事边坡稳定性存在不利影响。故降雨是本次坍塌事故发生的诱发因素之一。

（三）间接原因分析

1.现场管理人员未按《武隆区2023年高标准农田改造项目施工组织设计》[]《武隆区2023年高标准农田改造项目安全技术交底》的相关规定对涉事边坡接近90°垂直开挖，且未采取放坡或支撑措施；

2.项目经理未按相关规定[]在岗履职，施工现场实际由重庆**劳务公司施工员进行带班生产。

四、调查发现的其它问题

（一）重庆**监理公司未对重庆**劳务公司及其管理人员的资质进行审查，未及时发现并消除武隆区2023年高标准农田改造项目经理未按相关规定在岗履职，涉事边坡接近90°垂直开挖，且未采取放坡或支撑措施的事故隐患。

（二）武隆**农业公司未及时发现并消除武隆区2023年高标准农田改造项目经理未按相关规定在岗履职，施工现场实际由重庆**劳务公司施工员进行带班生产，涉事边坡接近90°垂直开挖，且未采取放坡或支撑措施的事故隐患。

五、相关监管单位安全履职情况

（一）区农业农村委

区农业农村委，负责武隆区2023年高标准农田改造项目的行业安全监管工作。经查，2023年12月至2024年3月期间，区农业农村委按照《2024年涉农领域安全生产工作监督检查计划》，对和顺区域进行了8次检查，发现安全隐患10个；对武隆区2023年高标准农田改造项目召开安全相关会议5次，下发工作提醒4次；本次事故发生后，区农业农村委立即派员到现场开展应急处置工作。但调查发现区农业农村委对和顺区域检查发现的10个安全隐患中有2个无整改闭环资料，且未及时消除武隆区2023年高标准农田改造项目经理未按相关规定在岗履职的事故隐患，未及时发现并消除现场边坡接近90°垂直开挖的事故隐患。

（二）和顺镇人民政府

和顺镇人民政府，负责辖区内武隆区2023年高标准农田改造项目的属地安全监管工作。经查，2024年1月至4月9日期间，和顺镇人民政府按照《2024年和顺镇涉农领域安全检查计划》，对武隆区2023年高标准农田改造项目和顺区域共开展安全检查5次，发现安全隐患15个，已督促施工单位完成整改；本次事故发生后，和顺镇人民政府立即派员开展应急处置工作。但调查发现和顺镇人民政府未及时发现并消除武隆区2023年高标准农田改造项目经理未按相关规定在岗履职、现场边坡接近90°垂直开挖的事故隐患。

六、责任分析及处理建议

（一）建议移送司法机关处理的人员

田某某，重庆**劳务公司施工员，负责管理施工现场，在2024年4月7日涉事区域发生挡墙坍塌事件后，未及时将信息上报武隆**工程公司相关管理人员，未按规定对涉事边坡进行放坡、支撑；同时冒险安排人员在涉事边坡附近再次开展砌筑作业，且在事故调查中作伪证，对本次事故的发生负有责任，其行为涉嫌犯罪，建议移送司法机关处理。

（二）建议给予行政处罚的单位

重庆**劳务公司未严格按照《武隆区2023年高标准农田改造项目施工组织设计》《武隆区2023年高标准农田改造项目安全技术交底》的相关要求对涉事边坡进行开挖和放坡、支撑，未采取技术和管理措施及时发现并消除涉事边坡接近90°垂直开挖且未按规定放坡、支撑和现场作业人员在涉事边坡附近冒险作业的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[]之规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的个人

1.卢某某，作为重庆**劳务公司法定代表人、主要负责人，未采取技术和管理措施及时发现并消除涉事边坡接近90°垂直开挖且未按规定放坡、支撑和现场作业人员在涉事边坡附近冒险作业的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]之规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

2.彭某某，作为武隆**工程公司主要负责人，未及时发现并消除武隆区2023年高标准农田改造项目经理未按相关规定在岗履职的事故隐患，未采取技术和管理措施及时发现并消除涉事边坡接近90°垂直开挖且未按规定放坡、支撑的事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项之规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

3.黄某某，作为武隆**工程公司武隆区2023年高标准农田改造项目经理，未督促重庆**劳务公司管理人员严格执行《武隆区2023年高标准农田改造项目施工组织设计》《武隆区2023年高标准农田改造项目安全技术交底》的相关要求，施工现场管理不力，未采取技术和管理措施及时发现并消除涉事边坡接近90°垂直开挖且未按规定放坡、支撑和现场作业人员在涉事边坡附近冒险作业的事故隐患，违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款 []之规定，对本次事故的发生负有责任，建议由区应急局依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

（四）其他处理建议

1.重庆**监理公司，未对重庆**劳务公司及其管理人员的资质进行审查，未及时发现并消除武隆区2023年高标准农田改造项目经理未按相关规定在岗履职，涉事边坡接近90°垂直开挖，且未采取放坡或支撑措施的事故隐患，建议移交区农业农村委调查处理。

2.武隆**农业公司，未及时发现并消除武隆区2023年高标准农田改造项目经理未按相关规定在岗履职，施工现场实际由重庆**劳务公司人员管理，涉事边坡接近90°垂直开挖，且未采取放坡或支撑措施的事故隐患，建议移交区农业农村委调查处理。

3.陈某某，重庆**监理公司武隆区2023年高标准农田改造项目总监理工程师，未对重庆**劳务公司及其管理人员的资质进行审查，未及时发现并消除施工现场的事故隐患，建议移交区农业农村委调查处理。

4.张某某，武隆**农业公司武隆区2023年高标准农田改造项目现场负责人，未及时发现并消除施工现场的事故隐患，建议移交区农业农村委调查处理。

5.区农业农村委对涉事项目和顺区域检查发现的10个安全隐患中有2个无整改闭环资料，未及时消除武隆区2023年高标准农田改造项目经理未按相关规定在岗履职，未及时发现并消除边坡接近90°垂直开挖的事故隐患，建议由区农业农村委对相关监管人员进行调查处理。

6.和顺镇人民政府未及时发现并消除武隆区2023年高标准农田改造项目经理未按相关规定在岗履职、边坡接近90°垂直开挖的事故隐患，建议由和顺镇人民政府对相关监管人员进行调查处理。

7.建议责成区农业农村委、和顺镇人民政府向区人民政府作深刻的书面检查。

七、事故防范及整改措施建议

为深刻吸取本次事故教训，避免和预防类似事故再次发生，针对本次事故的特点，建议如下：

（一）武隆**工程公司要深刻吸取此次事故的教训，结合事故暴露的问题，举一反三，严格督促各项目部管理人员在岗履职，加强施工现场管理，督促劳务单位严格遵守安全操作规程开展作业，压实现场管理责任，采取有效的管理措施及时发现并消除施工现场各类事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（二）重庆**劳务公司要深刻吸取此次事故的教训，从现场管理、隐患排查等方面进行深入剖析和反思，采取技术、管理措施加强作业现场安全监护和监督管理，及时发现并消除作业现场的事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（三）重庆**监理公司、武隆**农业公司要深刻吸取此次事故的教训，切实落实企业安全生产主体责任，采取有效措施，及时消除施工现场管理人员未在岗履职等各类事故隐患，杜绝类似事故再次发生。

（四）区农业农村委、各乡镇（街道）要通过本次事故举一反三，按照职能职责进一步压实企业监管责任，督促企业落实安全生产主体责任，持续开展风险隐患排查治理，避免类似事故再次发生。