关于沙井街道辛养社区卓越誉珑项目品质提升工程水电安装劳务分包工程“7·31”触电死亡事故的调查报告

2021年7月31日，沙井街道辛养社区卓越誉珑项目誉珑荟庭A栋负三楼发生一起触电事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市宝安区人民政府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔2020〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

1. 水电安装单位：深圳建工华南建设有限公司（以下简称建工华南公司），法定代表人：龙康，统一社会信用代码：91440300MA5FEDFC5J，类型:有限责任公司（法人独资），住所：深圳市龙华区民治街道北站社区金众金域阁13503，成立日期：2018年12月14日，注册资本：4000万元人民币，经营范围：建筑工程施工（须取得相应的资质证后方可经营）等，该公司具有建筑业企业资质证书，资质等级为建筑工程施工总承包二级、机电工程施工总承包二级等。

2. 劳务分包单位：深圳市众安劳务有限公司（以下简称众安劳务公司），法定代表人：刘井选，统一社会信用代码：91440300359330276N，类型:有限责任公司，住所：深圳市南山区粤海街道科技园社区科苑路8号讯美科技广场2号楼807，成立日期：2015年11月16日，注册资本：600万元人民币，经营范围：建筑工程劳务分包（须取得相关资质后方可经营）等，该公司具有建筑业企业资质证书，资质类别及等级：施工劳务不分等级、模板脚手架专业承包不分等级。

（二）事故工程相关概况

事故工程为卓越誉珑项目品质提升工程水电安装工程，建设单位为深圳卓越青浦房地产开发有限公司（以下简称卓越公司），总承包单位为深圳市建工集团股份有限公司（以下简称建工集团公司），具体施工单位为建工华南公司，劳务分包单位为众安劳务公司。事故工程合同总价为3141274.17元，承包范围及内容包括卓越誉珑项目品质提升工程所有的开槽补槽、PVC配管、穿线、PPR水管安装、PVC排水管安装、桥架安装、电缆敷设等。

2021年4月9日，由建工集团公司总承包的誉珑荟庭项目通过竣工验收，卓越公司向宝安区住房和建设局申请工程竣工验收备案。2021年5月19日，宝安区住房和建设局向卓越公司出具了《深圳市宝安区房建工程项目竣工验收备案收文回执》。至此，誉珑荟庭项目完成了竣工验收备案。

根据卓越公司与建工集团公司签订的《工程质量缺陷保修书》的约定，建工集团公司在质量缺陷保修期（从工程实际竣工之日算起）内要承担誉珑荟庭工程质量缺陷的保修责任。2021年3月下旬，建工集团公司把卓越誉珑荟庭保修期的保修项目委托给全资子公司建工华南公司负责，双方签订了《保修委托协议》，建工华南公司任命刘长帅为保修项目负责人。2021年4月，建工华南公司将誉珑荟庭保修阶段的水电安装工程劳务分包给众安劳务公司，双方签订了《建筑安装工程劳务分包合同》，合同还约定了各自的安全管理责任。合同签订后，众安劳务公司派遣水电班组到誉珑荟庭项目工地进行水电维修和安装作业。

2021年7月31日早晨，众安劳务公司水电班组长黄元国口头安排了班组工人当天的工作任务，其中周标伟和郭伦松被安排到誉珑荟庭负三层检查和更换通道照明。

二、事故经过及救援情况

（一）事故发生经过

7月31日下午5时20分许，众安劳务公司水电班工人周标伟和郭伦松在誉珑荟庭地下室三楼检查时，发现1号地与2号地通道处一个安全出口指示灯不亮，于是周标伟对该故障灯进行更换，郭伦松在一旁协助。周标伟先是登上铝制人字梯将故障灯拆除，然后将一个新的安全出口指示灯（以下称涉事指示灯）挂在墙上，接着开始接驳涉事指示灯的电源线。17点35分许，周标伟在接线的过程中示意郭伦松去收拾工具准备下班，郭伦松便前往风机房收拾工具。17点40分许，郭伦松收拾完工具回来，看见周标伟躺在通道地面上没有任何动静，呼喊其无反应，铝制人字梯也倒在周标伟旁边。经查：

1. 涉事工人周标伟为众安劳务公司水电班组的普工，未取得电工类的特种作业操作证（以下简称电工证），在工地主要负责水管安装和疏通、被损坏照明灯具的更换工作。周标伟安全意识淡薄，在未断电的情况下，未穿戴绝缘手套和绝缘鞋违章冒险进行接线作业。

2. 经科盛康源质检技术服务有限公司现场勘查鉴定:

（1）金属线管及金属接线盒均不带电，测得红色绝缘线接线头露出位置与金属线管电压为AC235.1V，蓝色绝缘线接线头露出位置与吊顶螺杆电压为0V（蓝色绝缘线为零线）。

（2）涉事者在安装安全出口指示灯作业时未进行有效断电验电，未使用绝缘手套、绝缘鞋，其作业工具剥线钳手柄绝缘层脱落（绝缘层遗留在作业现场）、铝制人字梯其中一个边脚扭曲变形、一个边脚防滑绝缘垫脚脱落，现场有大面积积水。不满足《电业安全工作规程 第1部分：热力和机械》（GB 26164.1-2010）第3.5.3条规定：不准靠近或接触任何有电设备的带电部分，特殊许可的工作，应执行标准《电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）》（DL 408-1991）中的有关规定[ 《电业安全工作规程（发电厂和变电所电气部分）》（DL 408-1991）第66条：在全部停电或部分停电的电气设备上工作，必须完成下列措施：一、停电；二、验电；三、装设接地线；四、悬挂标示牌和装设遮拦；第164条规定：低压带电作业应设专人监护，使用有绝缘柄的工具，工作时站在干燥的绝缘物上进行，并戴手套和安全帽，必须穿长袖衣工作。]。

（3）结论：涉事者在安装安全出口指示灯时，在未采取保证安全的防护措施或技术措施的情况下，带电接线作业，在使用剥线钳剥去带有AC220V危险电压红色绝缘层时，手部碰到剥线钳金属，身体其他部位接触到铝制人字梯或金属管道，电流从涉事接线头、人体相关部位与铝制人字梯或金属管道形成回路，导致本次事故。

3. 水电班的日常工作主要为水电维修，其作业工具主要由众安劳务公司提供。水电班的具体作业内容包括电线敷设、水管安装、破损的照明灯更换以及安全出口指示灯玻璃罩的更换等，但不包含电气设备的接电接线作业，电气设备的接电接线作业由公司另行安排电工专门负责。

4. 建工华南公司联合众安劳务公司对周标伟等工人进行了普工（杂工）安全技术交底，要求现场禁止带电作业；也进行了临时用电工程安全技术交底，要求特种作业必须持证上岗，禁止带电维修，线路禁止带负荷接电。

5. 建工华南公司未认真落实三级安全教育和培训要求，仅对众安劳务公司水电班组工人进行项目级的安全教育，公司级和班组级的安全教育和培训由众安公司自行完成，且三级安全教育和培训时间不到学时，不满足《深圳市生产经营单位安全生产主体责任规定》第二十七条第三款[ 高危生产经营单位新上岗人员和其他生产经营单位新招用的从事危险作业的人员，上岗前接受安全生产教育和培训时间不得少于72学时，每年再培训时间不得少于20学时。

]的规定。

6. 建工华南公司为电工配发了绝缘鞋、安全帽、绝缘手套、安全带等安全防护用品。

7. 建工华南公司未认真落实本公司《生产安全隐患排查治理制度》关于特殊工种持证上岗情况的检查要求，未及时发现并消除不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。

8. 建工华南公司项目负责人刘长帅未认真履行本项目安全生产工作职责，未组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。

9. 众安劳务公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业工具剥线钳破损、不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。

10. 众安劳务公司主要负责人刘井选未认真履行本单位安全生产工作职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除作业工具剥线钳破损、不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。

（二）事故救援情况

事故发生后，工人郭伦松便马上电话通知带班黄元国，同时断开了涉事指示灯的电源开关。黄元国赶到现场后立即将情况报告给施工员徐佳华，徐佳华随后拨打了120。后黄元国和郭伦松合力将周标伟抬到一楼过道，等待120救援。18时许，120救护车赶到对周标伟进行抢救，半小时后周标伟经抢救无效死亡。广东中一司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（粤中一鉴[2021]病鉴字第0135号）证明周标伟的死亡原因为：触电死亡。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

（一）事故造成的人员伤亡情况

事故共造成1人死亡。死者周标伟，男，46岁，广西横县人。

（二）事故造成的直接经济损失情况

事故共造成直接经济损失约人民币123万元。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

周标伟安全意识淡薄，未取得电工证，不具备电工作业专业知识和操作技能，在未采取保证安全的防护措施或技术措施的情况下，违章冒险进行带电接线作业。在使用剥线钳剥去带有AC220V危险电压红色绝缘层时，手部碰到剥线钳金属，身体其他部位接触到铝制人字梯或金属管道，电流从涉事接线头、人体相关部位与铝制人字梯或金属管道形成回路，导致本次事故。

（二）间接原因

1. 建工华南公司未认真落实安全生产教育和培训及生产安全隐患排查治理制度要求，未及时发现并消除不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。

2. 建工华南公司项目负责人刘长帅未认真履行本项目安全生产工作职责，未组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。

3. 众安劳务公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业工具剥线钳破损、不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。

4. 众安劳务公司主要负责人刘井选未认真履行本单位安全生产工作职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除作业工具剥线钳破损、不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。

（三）事故性质

调查组认为，沙井街道辛养社区卓越誉珑项目品质提升工程水电安装劳务分包工程“7·31”触电死亡事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见：

（一）事故责任单位

1. 建工华南公司未认真落实安全生产教育和培训及生产安全事故隐患排查治理制度要求，未及时发现并消除不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第二十五条第二款、第三十八条第一款的规定，应对本起事故负主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

2. 众安劳务公司未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除作业工具剥线钳破损、不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第三十八条第一款的规定，应对本起事故负管理责任,建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

（二）事故责任人员

1. 周标伟安全意识淡薄，未取得电工证，在未采取保证安全的防护措施或技术措施的情况下，违章冒险带电进行接线作业，直接导致事故的发生，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免于追究。

2. 建工华南公司项目负责人刘长帅未认真履行本项目安全生产工作职责，未组织制定并实施本项目安全生产教育和培训计划，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时消除不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第十八条第（三）项、第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

3. 众安劳务公司主要负责人刘井选未认真履行本单位安全生产工作职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定本单位安全生产规章制度，未认真督促、检查本项目的安全生产工作，未及时发现并消除作业工具剥线钳破损、不具备电工证的工人违章冒险带电作业的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》（2014年版）第十八条第（一）项、第（二）项和第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。

六、政府安全监管属地部门监督管理情况

区住房建设局为誉珑荟庭项目在建期间的施工安全监管部门，负责对该项目建筑工程安全生产工作实施监督抽查。区住房建设局在该项目在建期间，共对该工地检查35次，发放执法文书21份，其中责令停工通知3份，责令整改通知书18份，《广东省住房和城乡建设厅房屋市政工程施工质量安全违规行为记分通知书》26份，监督检查意见书4份。2021年4月9日，建设单位组织施工、监理、设计、勘察等责任主体单位对该项目进行竣工验收，区住房建设局按照工作程序对工程竣工验收的组织形式、验收程序等情况进行了现场监督。2021年5月19日，该项目在区住房建设局办理完竣工验收备案手续。

七、防范和整改措施

（一）建工华南公司应认真汲取本起事故的深刻教训，进一步落实企业安全生产主体责任，防止类似事故再次发生，做到如下要求：

1. 加强公司安全生产管理，建立、健全安全生产责任制，完善公司安全生产规章制度，提高安全生产条件。

2. 召开事故警示教育会，加强对工人的安全教育和培训，提高工人的安全防范意识和工作纪律性。

3. 开展对作业现场的全面安全隐患排查，对查出的安全隐患及时整改。要充分发挥企业的创造性，及时总结事故教训，认真分析事故发生原因，提升安全管理水平。

4. 加强对特种作业人员的资格审核，严禁非特种作业人员从事特种作业工作。要加强对特种作业现场的安全监管，督促作业人员严格落实特种作业安全操作规程和相关管理规定。

5. 公司主要负责人和项目部负责人要认真履行安全管理职责，严格督促安全管理制度和安全操作规程的落实和执行。

（二）众安劳务公司及其主要负责人要加强对劳务工人的教育和培训，保证其掌握必要的安全知识，提高其安全意识；要加强对作业现场的安全隐患排查，督促员工严格遵守公司管理制度和项目部的安全生产规章制度和操作规程，杜绝违章作业，严防安全事故的再次发生。

（三）区、街道安全监管部门、住建部门应以此为戒，加强对建筑工程的安全监管力度，增加安全巡查检查频次，提升安全生产宣传教育内容和形式，督促施工单位严格执行安全管理规定，落实安全措施，保障施工安全，防范此类事故的再次发生。