2019年11月15日16时45分左右，承德承钢工程技术有限公司在（以下简称承钢工程公司）河钢集团承钢公司板带事业部R粗轧机检修过程中，发生一起物体打击事故，造成3人死亡，直接经济损失382.26万元；事故发生后，承钢工程公司未按规定程序上报，瞒报了事故。

一、举报事故核查情况

2019年11月20日，承德市安全生产委员会办公室接承德市“市长热线”，群众反映“河钢集团承钢公司11月15日发生一起3人死亡事故、1人受伤”，承德市安全生产委员会办公室于11月21日致函双滦区人民政府（承市安办函〔2019〕61号），要求对承钢公司“11·15”举报事故依法依规进行核查。11月25日，承德市应急管理局接到河北省应急管理厅《关于对河北钢铁集团承德钢铁公司“11·15”事故进行核查的通知》（冀应急核〔2019〕88号），2019年11月27日，致函双滦区人民政府（《关于加快对群众举报河北钢铁集团承德钢铁公司“11·15”事故核查进度的函》），将河北省应急管理厅通知一并转发双滦区人民政府。双滦区人民政府立即组成核查组，分别对河钢承钢公司、安全生产监督管理部、板带事业部张玉玺、付焕青、刘伟等11名人员进行了调查询问并调取了相关材料，2019年12月5日，上报核查结果为“群众举报反应的热轧卷板即板带事业部事故不属实”，承德市应急管理局于12月6日向河北省应急管理厅进行了反馈（承市应急函〔2019〕67号）。

2019年12月30日，承德市应急管理局再次接到河北省应急管理厅《关于对河北钢铁集团股份有限公司承德分公司“11·15”事故进行核查的通知》（冀应急核〔2019〕93号），该通知补充了新的线索，承德市安全生产委员会办公室于2019年12月31日致函双滦区人民政府，要求对该起事故再次认真详细核查。因受新冠病毒疫情影响，双滦区人民政府核查工作进展受阻，并于2020年2月12日申请延期报送核查情况，承德市应急管理局于当日向河北省应急管理厅申请延期报送核查情况。

2020年3月10日，承德市人民政府接到河北省安全生产委员会办公室《关于对河北钢铁集团承德钢铁公司“11·15”事故进行核查的通知》（冀安委办〔2020〕30号），3月17日，承德市人民政府成立了由市应急管理局姜立新局长任组长，市应急局、市公安局、市卫健委、市人社局、市民政局、双滦区政府及纪委监委组成的举报事故核查组，同时，承德市政府办公室制定并印发了《河钢集团承钢公司“11·15”事故举报核查方案》，对该起事故进行核查。因受疫情影响，为减少人员聚集，核查组按核查方案，依据职责，分组开展核查工作。核查组开展了大量的调查核实取证工作，共询问涉及承钢公司、承钢公司职工医院、承德市双滦区滦河镇卫生院、承德市殡葬管理处等单位当事人50余人次，制作核查笔录60余份，调取建设银行、承德银行、中国银行等4家银行事故死亡人员亲属的转帐流水，提取社会保险部门工伤保险理赔档案。查实2019年11月15日16时45分左右，承钢工程公司发生一起物体打击瞒报事故，死亡3人（经福祥，承钢工程公司职工；王海龙，承德市佳瑞劳务服务有限公司职工；邢福瑞，承德钢城装卸服务有限公司职工）。

2020年5月22日，依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，承德市人民政府成立了河钢集团承钢公司“11·15”物体打击事故调查组，事故调查组由市委常委、常务副市长李晋宇任组长，市应急管理局局长姜立新任副组长，市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、市卫健委等成员单位组成，聘请了冶金行业4名专家组成专家组，对该起事故展开全面调查。同时，市纪委监委成立追责问责组，依法依规依纪对有关责任单位和责任人员开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、瞒报过程、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施。

二、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

1.河钢集团承钢公司（简称“承钢公司”）。该公司统一社会信用代码91130803106510690U，位于承德市双滦区滦河镇，成立于1980年7月1日，注册资本33亿元，法定代表人耿立唐，总经理张振全，职工12635人。公司形成了以生产钒钛产品和含钒钛低合金钢材为主业，冶、炼、轧、钒化工序相配套的钢、钒生产体系，设计年产生铁760万吨、钢760万吨、钒产品1.7万吨、钛精矿6.8万吨。公司下设办公室、生产计划部、设备管理部、安全生产监督管理部等21个部室，维护检修中心、炼铁事业部、线材事业部等20个二级单位。

2.承钢工程公司。该公司统一社会信用代码91130803320003438R, 类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人、经理王松军，执行董事、副经理王晶国。

（二）事故发生地点生产概况。

承钢公司板带事业部（简称“板带事业部”）。该部是承钢公司的二级单位，2008年建成投产，现有150吨炼钢生产线和1780mm卷板轧钢生产线各一条，主要设备有铁水倒罐站1座、铁水脱硫装置2套、150吨炼钢转炉3座、LF精炼炉2座、RH精炼炉1座、板坯连铸机2架、加热炉3座、粗轧机1架、精轧机7架、卷取机2台、平整机1架。板带事业部现有职工830人，下设安全室和设备室等5个职能室、卷板作业区和点检作业区等8个作业区，产能为钢坯305万吨/年，钒渣12.5万吨/年，热轧卷板300万吨/年。板带事业部经理刘伟，班子成员主要有吴雨晨、郝占全、冯志权、陈国涛、徐国财，配备安全管理人员13人。

板带事业部1780轧线及其附属系统计划2019年11月9日停产开始检修, 11月22日恢复生产，承钢工程公司承接板带事业部年修工作。检修项143项，机械设备检修项76项，电气设备检修项67项，需要维护检修人员400人。1780轧线主要检修内容是更换R粗轧机主接轴、更换卷箱的弯曲辊装置、精轧弯窜改造、更换1#卷取机助卷辊台架。

事故发生在板带事业部卷板作业区，该区是板带事业部主要生产作业区之一，现有职工138人，主要工序为将合格板坯加热，经过粗轧、精轧，轧制成板材，经卷取机和打包机，生产出合格卷板，设计年产量为330万吨。

2019年11月9日，板带事业部1780轧线开始检修，承钢工程公司姜海洋班组承担更换1780轧线R粗轧机传动侧HGC液压缸（含凹、凸垫）、检查下压头、均压板、阶梯垫修复等项目检修工作。11月9日14时左右板带事业部1780轧线停机。班长姜海洋与本班组汪雨、徐世兴、汪振、经福祥、邢福瑞、陈维刚7人进入R粗轧机检修现场，首先进行作业前准备工作，检查工器具有无损坏,三方（板带事业部的点检方和工艺方；维护检修方）进行确认，停机挂牌、停R粗轧机液压站并关阀、泄压、将检修平台吊到R粗轧机HGC缸处，随后进行两侧HGC缸拆除工作，直到下班拆完一部分。11月10日，继续进行两侧HGC缸拆除工作，除了与丝杠直接相连的透盖和环以外，其余部分所有零件都拆下。拆下的零部件由天车全部运走。11月11日至15日姜海洋和经福祥、邢福瑞等主要进行压头、均压板测量接触率工作，汪雨、汪振、陈维刚主要进行阶梯垫修复工作。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

11月15日7时50分，承钢工程公司班长姜海洋组织本班组人员召开班前会，交代安全注意事项，进行安全交底，布置当天工作。8时，进入1780轧线卷板作业区，汪雨、汪振、陈维刚在距离R粗轧机约20米处进行阶梯垫修复工作。姜海洋带领经福祥、邢福瑞两人在R粗轧机原安装HGC缸位置的下方进行压头、均压板测量接触率工作，11时30分左右，姜海洋召集作业人员到休息室就餐。13时左右，姜海洋、经福祥、邢福瑞3人去现场继续进行压头、均压板测量接触率工作，16时40分左右，传动侧HGC缸的环和透盖通过螺钉固联在一起的组合体（透盖组合体A）突然从头顶上方约8米高空处掉落，将在传动侧HGC缸下方作业的经福祥和邢福瑞砸中，姜海洋立即呼救，2分钟左右，在R粗轧机更换入口导位液压缸处作业的承钢工程公司维修工王海龙听到呼救声从操作侧（靠近控制室一侧）楼梯下来救援，站在操作侧HGC缸原安装位置的正下方，问姜海洋“有事没有”，姜海洋回答：“没事”。在姜海洋转身瞬间，操作侧HGC缸的透盖组合体(透盖组合体B)掉落，将王海龙砸中。

（二）事故救援情况。

16时50分左右，姜海洋打电话向承钢工程公司板带作业区主作业长韩杰报告，韩杰接到报告后立即赶往现场，组织现场作业人员进行救援，安排副作业长赖东伟拨打120急救电话，并向承钢工程公司执行董事、副经理王晶国报告。17时30分许，救援人员用导链将压在经福祥、邢福瑞、王海龙身上的透盖组合体分别移走，将3人陆续救出，用等待在1780轧机车间门口的3辆救护车将3人一起送往承钢公司职工医院进行抢救，18时左右，3人经抢救无效死亡。

承钢公司和承钢工程公司均有事故应急处置预案，但是此次事故中，均未展开预案。

四、事故瞒报经过及善后处理情况

（一）事故瞒报经过。

事故发生后，班长姜海洋立即打电话报告主作业长韩杰，韩杰第一时间用手机向王晶国进行了报告，王晶国接到报告后未按规定逐级报告事故情况。

承钢公司职工医院接诊后，出具事故死亡人员经福详虚假往诊、接诊、急诊病例、《抢救治疗记录》（《往诊查询记录本》，接电时间2019年11月16日19时45分，出车时间19时47分，到达时间19时51分，回院时间19时57分，医生黄守生、护士武英杰，司机吴国清；接诊时间2019年11月16日19时45分，接诊医生黄守生、护士武英杰；急诊病例、《抢救治疗记录》时间均为2019年11月16日20时；《诊断证明书》诊断为“1脑疝，2颅内血肿”，2019年11月16日，经治医师、审核医师为神经科主任孙松涛）。但是未向调查组提供王海龙、邢福瑞往诊、接诊、就诊等信息。承德市双滦区滦河镇卫生院编造事故死亡人员王海龙虚假的《居民死亡医学证明（推断）书》（死亡地点：家中；死亡原因：心梗；签字医生周宝国，护士姜扬）。

（二）善后处理情况。

2019年11月18日上午，王晶国安排韩杰带着工人朱立恒清理HGC缸事故现场，因现场已经没有其他东西，只是收集了一下死者遗物。清理完现场，王晶国当天就安排承钢工程公司检修作业区作业长赵丰组织本作业区人员继续开展检修作业。

王晶国与经福详之妻隋红艳签订《职工经福祥善后处理协议》，赔偿经福详家属817652.98元，并为隋红艳安排工作；2019年11月18日，经承德市双滦区劳动人事争议仲裁院仲裁调解，由承德市佳瑞劳务服务有限公司赔偿王海龙家属150.5万元，赔偿金于当日支付到位；由承德钢城装卸服务有限公司赔偿邢福瑞家属150万元（双方无赔偿协议）。

五、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因。

HGC缸透盖组合体与丝杠之间的O型密封圈产生的摩擦力不足以长时间平衡透盖组合体重力，组合体坠落形成物体打击（如图所示），致3人死亡。

直接原因分析如下：

1.在R粗轧机的HGC缸大部分零件拆下后，仅留下透盖组合体（环与透盖用螺钉固定联接的组合，共重373kg）与丝杠下端圆柱面通过一个O型密封圈联接。

2.丝杠处于悬空、轴线铅垂的状态下，重达373kg的透盖组合体（环+透盖）的重力主要靠O型密封圈与透盖组合体的环之间的摩擦力来平衡，受力分析如上图所示。

3.从2019年11月10日对HGC缸拆卸结束，到事故发生的11月15日，历经近5天。这段时间中，R粗轧机附近的天车、地面吊等设备和其他人员的间歇性作业活动对R粗轧机造成一定的振动影响。

4.结论：在有一定外界振动干扰情况下，橡胶O型密封圈与环之间的摩擦力不足以长时间（5天）平衡透盖组合体的重力、使组合体始终处于静态平衡状态。透盖组合体在自身重力作用下铅垂向下逐渐滑动，最终从丝杠末端脱落，从距地坑地面约8米的高空坠下，透盖组合体作用在安全帽上的冲击力远远超过了安全帽的防护能力。

（二）间接原因。

1.承钢公司未认真贯彻落实安全生产法律法规，安全生产主体责任落实不到位。安全管理制度不完善，《河钢承钢设备检修安全管理制度》中缺少制定检修方案的责任单位和检修方案审核、审批等内容；未将安全生产主体责任层层落到实处。

2.承钢公司双控体系建设不全面不具体，企业安全风险辨识和分级管控措施结合不紧密，仅依靠第三方中介机构开展风险辨识工作，未真正做到全员参与，风险辨识浮于表面，未覆盖企业全部风险部位和重点岗位，制定的管控措施简单，缺乏针对性。

3.承钢公司在安全管理上存在缺陷，未真正汲取2019年“5·28”事故教训，未从安全管理层面深刻挖掘事故原因，未采取深层次事故防范措施，导致类似生产安全事故接连发生。

4.承钢工程公司安全培训存在薄弱环节。检维修作业专项培训不到位，检维修人员对R粗轧机的结构不了解，不知道拆卸过程存在安全风险。