2018年10月15日下午15时25分许,位于长沙经济技术开发区盼盼路的湖南五新隧道智能装备股份有限公司内发生一起物体打击事故。依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规,长沙县人民政府成立了由开发区(园区)安监局、县公安局、区总工会组成的事故调查组,并邀请区纪检监察室派员参加,开展事故调查工作。通过调查取证、综合分析,查明了事故发生经过和原因,认定了事故的性质和责任,对事故责任者提出了处理建议,并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:
一、基本概况
(一)事故单位基本情况
湖南恒固钢结构有限公司(以下简称恒固公司),该公司成立于2018年6月4日,统一社会信用代码91430202MA4PLTA120,类型有限责任公司(自然人投资或控股),住所为湖南省株洲市荷塘区红旗中路518号火电公司管道厂房101,法定代表人李波,注册资本陆佰万元整,经营范围:结构性金属制造;建筑用金属制附件及架座制造;金属材料加工,金属表面的处理加工,金属制品的生产等。
湖南五新隧道智能装备股份有限公司(以下简称五新公司),该公司成立于2010年8月4日,统一社会信用代码91430100559543516C,类型为股份有限公司(非上市、自然人投资或控股),住所为长沙经济技术开发区盼盼路18-1号,法定代表人王祥军,注册资本7630万元,经营范围:隧道施工装备的研发;销售本公司生产的产品;机械配件销售;隧道施工装备、改装汽车的制造等。
恒固公司自2018年6月开始为五新公司供应拉杆等产品,2018年10月9日,双方签订《产品供应合同》,由恒固公司为五新公司供应拉杆等19类产品。合同约定交货地点为需方工厂仓库内,产品的装卸由恒固公司负责。
(二)起重机械情况
设备名称为电动单梁起重机,俗称行车,使用单位为五新遂装公司,设备注册代码:41704301002011090024,额定起重量10t 。2018年5月24日至2018年7月18日经湖南省特种设备检验检测研究院检验,检验结论为复检合格,下次检验日期为2020年5月30日。国家质量监督检验检疫总局制定的《起重机械安全管理人员和作业人员考核大纲》(国质检特【2013】680号)第二条第三款规定:“起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员,不需要取得《特种设备作业人员证》,由使用单位进行培训和管理。”
安全管理情况
五新公司制定有总经理、安全员车间主任等10个岗位的安全生产责任制;制定有《安全检查与隐患治理制度》、《外来作业人员安全管理规定》等36项安全生产规章制度;制定有《厂内起重吊装作业基本安全规范》、《装卸搬运工操作规程》等安全操作规程;设置品管部为安全管理机构,任命品管部部长夏正杰为专职安全生产管理人员;2018年6月20日五新公司与恒固公司签订了《安全管理协议书》,对外协厂商关于送货打包装车相关规定以通知形式发给各供货单位。恒固公司制定了《关于驻外人员的管理规定》,明确负责随车人员装、卸货物过程的安全管理;制定了《车辆装卸过程安全措施要求》,规定:同类工件必须用钢带或钢丝绳进行捆扎,每捆工件必须明确并标记吊点;为防止货物在运输、吊运过程中发生移动、滚动、倒塌、坠落等情况,必须采用钢丝绳、紧固器、卡扣倒链等工具对货物进行紧固;在起重设备配合作业时,禁止作业人员站在列角和敞车车帮上;要有专人负责装卸的指挥和管理。
二、事故发生经过及救援情况
2018年10月15日上午8点许,恒固公司法人代表李波委托长沙市烨一物流有限公司湘F08160车辆按照合同运送一批拉杆到五新公司,拉杆的规格是长12.3米,宽和高均为20CM,每根重约700公斤,整车装载27根,还有一些小零部件,李波随车运送到五新公司油漆车间K12-K13通道处。为卸货需要,需要向五新公司借调3名员工帮助卸货,并使用五新公司行车。李波按照五新公司《外来作业人员安全管理规定》,向五新公司成品车间主任蔡畅申请借调装卸人员,蔡畅安排转运班谢干初、赵汉文、饶武益三人配合恒固公司卸拉杆,由恒固公司李波负责现场管理;李波并向五新公司品管部申请使用油漆房10T行车进行卸货,由品管部部长夏正杰签发《吊装作业安全许可证》同意使用行车进行吊装作业,明确项目单位为恒固公司,现场安全负责人为李波;作业前,夏正杰对李波进行了吊装作业风险分析和安全措施交底。上午10时许,李波指挥人员开始卸货。
下午13时,谢干初、赵汉文、饶武益三人继续卸货,谢干初负责使用遥控器操作行车,饶武益和赵汉文,两人负责穿钢丝绳、挂钩。待卸的货物拉杆分垛堆放于一辆平板车车厢,每垛叠放3根拉杆。至15时20分许,货车上还剩3垛共9根拉杆,3人决定一次卸完,现场负责人李波离开现场找五新公司仓库保管员核对产品数量。开始,谢干初在车厢(离地面高度1.5米)用行车、钢丝绳将9根拉杆的一头吊起,在下方垫两个木块,再放下拉杆,摘下钢丝绳。随后,饶武益和赵汉文穿好钢丝绳并挂钩,完毕后便离开车厢等待试吊。15时25分许,谢干初站在车厢前侧边缘操作行车试吊,将拉杆起升时发现吊物重心偏移,便将拉杆放下,此时,拉杆发生了晃动,赵汉文见状提醒谢干初慢一点。随后谢干初摘下钢丝绳,移开吊钩,去移动钢丝绳以调整起吊点。当他弯腰右手扶着拉杆,左手握钢丝绳沿着车厢边缘往车头方向后退过程中突然踏空,仰面跌落至车身一侧地面,踏空瞬间,出于本能其右手抓住拉杆,拉杆受力后发生倾倒,其中两根翻滚下来,分别砸中谢干初面部和胸部。饶武益见状立即打电话向班长赵波报告,并叫副班长杨贞平前来救援。杨贞平赶到现场后,操作行车将压在谢干初身上的拉杆吊起。成品车间主任蔡畅拨打了120急救电话。15时40分许,医护人员赶到,经现场诊断确认谢干初已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡,直接经济损失111.79万元,事故善后赔偿已签订协议。
死者情况:谢干初,男,50岁,汉族,湖南省冷水江市人,身份证号:4325021968****7611 ,住址:湖南省冷水江市铎山镇塘溪村5组026号,2018年7月9日入职五新公司,为制造部成品车间转运班员工。
四、事故原因及性质
(一)直接原因
谢干初违规作业,导致事故发生。一是谢干初违反公司《装卸搬运工操作规程》,在作业时未注意站立位置,站在易踏空跌落的车厢边缘。二是违反公司《厂内起重吊装作业基本安全规范》,在试吊前,未对拉杆进行捆绑;在试吊中发现吊物重心偏移放下拉杆时,在拉杆没有放稳、支稳的情况下,提前将钢丝绳摘下。当处于不稳定、不安全状态的拉杆受力后倾倒翻落,砸中坠地的谢干初致其死亡。
(二)间接原因
1、恒固公司在进行拉杆卸货作业过程中,法人代表、现场安全责任人李波离开作业现场,未督促作业人员遵守操作规程和落实安全措施。
2、恒固公司未按照规定对拉杆用钢带或钢丝绳进行捆扎,未对工件明确标记吊点,导致拉杆吊点不明确、试吊过
程中拉杆晃动、放置不稳等隐患,恒固公司李波未及时排查发现事故隐患,吊装作业过程中脱岗,未能纠正、制止作业人员的违章行为。
3、五新公司生产安全事故隐患排查治理制度不完善。该公司虽制定有《安全检查与隐患治理制度》,但仅明确了品管部和其他部门的职责,未明确岗位、班组、车间、主要负责人和其他负责人生产安全事故隐患排查责任以及事故隐患排查的频次,致使隐患排查治理未全面开展,导致未及时发现并消除恒固公司在卸货作业时的事故隐患。
(三)事故性质
经调查认定,这是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任划分及处理建议
(一)对事故责任单位的处理建议
恒固公司未对工件明确标记吊点,未及时排查发现并治理卸货吊装作业过程中的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项和第四十条规定;对事故的发生负有责任,建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项规定予以处罚。
(二)对事故责任人员的处理建议
1、谢干初,五新公司装卸搬运工,卸货时未遵守安全操作规程,违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条规定,导致事故发生,对事故负有直接责任,鉴于其已死亡,不再追究其责任。
2、李波,恒固公司法定代表人、总经理、卸货作业现场管理责任人,吊装作业时脱岗,未及时消除生产安全事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(五)项规定;对事故的发生负有主要领导责任,建议由县安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项规定予以处罚。
3、夏正杰,五新公司品管部部长、专职安全员,未按照《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》(省政府287号令)第二十三条组织修改《安全检查与隐患治理制度》;未及时发现并消除恒固公司在卸货作业时的事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议由五新公司按照公司规定予以处理。
4、蔡畅,五新公司成品车间主任,未督促谢干初等从业人员严格执行安全操作规程,未及时发现并消除恒固公司
在卸货作业时的事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议由五新公司按照公司规定予以处理。
5、赵波,五新公司成品车间转运班班长,未督促谢干初等从业人员严格执行安全操作规程,未及时发现并消除恒固公司在卸货作业时的事故隐患,对事故发生负有管理责任,建议由五新公司按照公司规定予以处理。
6、赵汉文,五新公司转运班工人,卸货时未对拉杆进行捆绑,违反安全操作规程,建议由五新公司依照公司有关规章制度予以处理。
7、饶武益,五新公司转运班工人,卸货时未对拉杆进行捆绑,违反安全操作规程,建议由五新公司依照公司有关规章制度予以处理。
六、事故防范和整改措施
1、恒固公司在装卸作业过程中要加强对作业过程的现场安全管理;在进行吊装等危险作业过程中,要安排专门人员进行现场安全管理,现场安全负责人不得擅离工作岗位,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;吊装作业前,应确保工件明确标记吊点,防止反复试吊过程中造成安全事故。
2、五新公司应依据《湖南省生产经营单位安全生产主体责任规定》(省政府287号令)第二十三条的规定健全完善生产安全事故隐患排查治理制度;要加强对在厂区内进行装卸、维修等外协作业单位的安全生产管理,细化安全生产管理协议,要指定人员对外协单位作业过程进行检查和协调。