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雨花区美天大厦建安工程项目“4.19”一般物体打击事故调查报告

		点击数：	更新时间： 2024年10月23日
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雨花区美天大厦建安工程项目
“4.19”一般物体打击事故调查报告

2022年4月19日下午2时左右，位于长沙市雨花区时代阳光大道与韶山路交汇处的美天大厦建安工程项目工地发生一起一般物体打击事故，造成1人死亡，直接经济损失118万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，雨花区人民政府成立了由区应急管理局牵头，区住房和城乡建设局、区公安分局、区总工会、洞井街道办事处组成的雨花区美天大厦建安工程项目“4.19”物体打击事故调查组，并邀请区纪委监委派员参与调查。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和事故责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因以及暴露出来的有关问题，提出了事故防范措施。
经调查认定，雨花区美天大厦建安工程项目“4.19”物体打击事故是一起因建筑施工过程中未及时消除脚手架施工安全隐患导致的一般生产安全责任事故。
一、基本情况 
（一）项目建设基本情况
美天大厦建安工程项目为商业用房建设项目，位于长沙市雨花区时代阳光大道与韶山路交汇处西南角，主体建筑组成为地上25层、地下3层，总建筑面积约50157.07平方米，事故发生地为主楼西北面地下室顶板位置，事发时项目进度为主体结构施工至17层，地下室结构全部完成。项目建设单位为长沙美天置业有限公司，监理单位为湖南省华誉建设工程管理有限责任公司，施工单位为湖南德林建筑工程有限公司。该项目于2021年5月26日由长沙市雨花区住房和城乡建设局核发了《建筑工程施工许可证》，证号：430111202105260301，项目于2021年5月开工建设。
（二）相关单位基本情况
1、项目建设单位
长沙美天置业有限公司，统一社会信用代码91430111MA4L2WCF0T,法定代表人李帅，注册资本壹仟万元整，单位住所为长沙市雨花区湘府中路117号金典商务中心5栋1108，经营范围：房地产开发经营；单位类型为有限责任公司。
2、监理单位
湖南省华誉建设工程管理有限责任公司，统一社会信用代码91430102712102590H，法定代表人张超，注册资本壹仟万元整，单位住所长沙市岳麓区潇湘南路一段182号创汇商务中心G-51地块S4栋14栋1702-1705室，经营范围：建设工程监理；水利工程建设监理；文物保护工程监理；地质灾害治理工程监理；建设工程施工；住宅室内装饰装修等。2019年9月9日中华人民共和国住房和城乡建设部颁发工程监理资质证书，证号：E143003482-4/1，资质等级为房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理甲级，证书有效期至2024年9月9日。
3、施工单位
湖南德林建筑工程有限公司，统一社会信用代码91430000183794703Y，法定代表人康拓，注册资本伍仟万元整，单位住所长沙市雨花区中意路红星农副产品大市场20栋304，经营范围：承担建筑工程施工总承包；市政公用工程施工总承包；机电设备安装工程专业承包；机电工程施工总承包；古建筑工程专业承包；园林绿化工程服务；水电安装；生产混凝土预制件；木材加工；广告制作服务。
    2020年12月18日中华人民共和国住房和城乡建设部颁发建筑业企业资质证书，证号：D243029753，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级；市政公用工程施工总承包贰级；建筑装修装饰工程专业承包贰级；建筑机电安装工程专业承包叁级；古建筑工程专业承包叁级。环保工程专业承包叁级。证书有效期为2023年12月31日。2019年5月6日湖南省住房和城乡建设厅颁发安全生产许可证，证号：（湘）JZ安许证字﹝2006﹞000036-1，许可范围：建筑施工，证书有效期至2025年04月05日。
（三）项目安全管理情况
1、建设单位安全管理情况
经查，建设单位长沙美天置业有限公司，在施工单位进场前进行了安全交底，定期组织建设、施工和监理召开三方安全生产调度会，传达上级有关精神要求，分析项目的安全形势，对施工现场安全生产情况进行检查，并形成台账记录。2022年1至4月，在每月组织的建筑施工安全生产标准化项目自评检查中，均记录了脚手板未满铺或铺设不牢、不稳；杆件连接点紧固不符合规范要求；作业层防护栏杆不符合规范要求等问题，2022年4月检查中发现外脚手架架体外侧未采用密目式安全网间连接不严，但在实际整改中，上述问题未及时跟踪整改落实情况，没有形成有效的安全管理闭环。
2、监理单位安全管理情况
湖南省华誉建设工程管理有限责任公司在该项目派驻总监1人，专监1人，监理员2人，共计4人的监理部，所派人员资质、数量符合国家相关法律法规和行业标准要求。监理部每日组织对项目的施工安全、进度、质量等情况进行检查，对发现的问题向施工单位下发了整改通知书并督促整改完成情况，并做了相关记录。但在实际监理过程中，存在标准不高、要求不严的问题。2022年1至4月，向施工单位下达的8次《监理通知》中，仅1次就脚手架安全隐患问题下达整改通知，没有将建设方每月组织的自评检查中发现的安全隐患作为监理重点，对施工单位回复的多项问题整改复查意见仅为“已整改”，没有注明具体整改情况是否达标，整改标准是否符合要求，对施工单位的管理把控不严，对整改落实存在未追踪闭环的情况。
3、施工单位安全管理情况
湖南德林建筑工程有限公司制定了安全生产规章制度、安全生产操作规程和生产安全事故应急救援预案等规定，但未全面落实安全管理制度，没有及时采取有效措施对安全隐患进行整改，改善安全生产条件，提高安全生产管理水平。对建设单位、监理单位检查中多次指出脚手架施工安全隐患问题，均没有整改到位并及时消除隐患，未按规定定期组织生产安全事故应急救援演练。现场配备的两名安全管理人员，其中1人未持有本省建设行政主管部门认定的安全员资格证书。
4、项目安全监督情况
该项目由雨花区住建局质量安全监督站负责监督管理，站长湛滨，监督人员为刘浙湘、付卓义。监督组制定了监督计划，开工前对项目管理人员进行了质量安全监督交底。监督组落实了每月不少于 1 次对该项目开展质量、安全监督检查的规定。2022 年1至4月，监督组共下发限期整改通知单4份，同时能够及时对有关问题的整改情况进行认真复查，建立工作台账，形成完整有效的闭环管理。从对该项目的监督检查情况来看，监督组较偏重于对项目危大工程、施工作业现场等的安全检查，而对有关参建单位的安全生产主体责任落实情况，比如：生产安全事故应急救援演练情况、关键岗位人员在岗履职情况、施工作业人员持证上岗情况等较少涉及，对建设项目监督检查还不够深入全面。
二、事故发生经过和应急处置情况
2022年4月19日下午2时左右，位于长沙市雨花区时代阳光大道与韶山路交汇处的美天大厦建安工程项目工地，架子工班组工人丁xx在项目部地面一层西侧进行槽钢涂漆作业，同班组另一工人陶xx在17层楼面进行外架搭设施工，在用电动扳手紧固扣件时，出现扣件断裂，一根立管失稳滑落，因架管掉落的垂直高度约为60米，掉落地面后，反弹近十米远，击中在防护警戒线外涂漆工作的丁xx，造成其头部受伤倒地。
事发后，正在现场的湖南德林建筑工程有限公司美天大厦建安工程项目经理龙xx拨打了120急救电话，将丁xx伤者送至长沙市中心医院进行抢救，当天下午4时8分丁xx经抢救无效死亡，死亡原因为开放性颅脑损伤特重型。4月20日，湖南德林建筑工程有限公司,与死者丁xx家属达成了赔偿协议。未发生影响社会稳定的不利因素及次生衍生事故灾害情况。事故发生时，湖南德林建筑工程有限公司美天大厦建安工程项目经理龙xx向公司法人康xx进行了报告，不清楚事故发生后需要向有关部门报告。公司法人康xx认为自己对事故情况掌握不全面，没有按相关规定及时向有关部门如实上报该起事故。
经查，事故死亡人员丁xx，男，汉族，1977 年5月15日出生，身份证号码 xxxxxxxxxxxxxxxxx，系湖南德林建筑工程有限公司架子工班组工人。
三、事故发生的原因分析
（一）直接原因
湖南德林建筑工程有限公司架子工班组工人陶xx在17层楼面进行外架搭设施工时，用电动扳手紧固扣件过程中扣件断裂，一根立管失稳滑落，掉落地面后反弹击中在防护警戒线外涂漆工作的丁xx，造成其头部受伤倒地，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、湖南德林建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，现场安全生产施工管理不到位，未能及时发现和消除事故隐患，未明确指定并落实专职的安全管理人员负责脚手架施工作业现场的安全管理，确保安全生产，导致事故发生。     
2、长沙美天置业有限公司作为项目建设单位，履行建设项目安全生产的主体责任不力，对项目施工、监理单位等参建单位安全生产工作的统一协调、监督检查、督促整改不力。
3、湖南省华誉建设工程管理有限责任公司作为项目监理单位，履行项目监理职责不力，对项目相关的审查审核、现场管理等环节把关不严，未及时发现并督促整改安全管理等方面存在的突出问题。
四、对有关责任单位和人员的处理建议
（一）对有关企业的处理建议
湖南德林建筑工程有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理不到位，未能及时发现和消除事故隐患，确保安全生产，在事故发生后没有按要求向相关部门上报事故信息，对事故隐瞒不报，是此次事故的责任单位，建议由长沙市雨花区应急局依照《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项 的规定予以行政处罚。
（二）对有关人员的处理建议
1、湖南德林建筑工程有限公司法定代表人康xx，在事故发生后没有按要求向相关部门上报事故信息，对事故隐瞒不报，建议由长沙市雨花区应急局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款 的规定予以行政处罚。
2、湖南华誉建设工程管理有限责任公司总监周xx，未全面履行安全管理职责，对项目的安全管理督促检查不力，安全巡查不认真不细致， 建议由长沙市雨花区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 予以处罚。
3、长沙美天置业有限公司现场负责人康xx，负责该项目的安全管理，未全面履行安全管理职责，对项目的督促、检查不到位，未及时消除存在的事故隐患。建议由长沙市雨花区住房和城乡建设局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 予以处罚。   
五、事故防范和整改措施
（一）强化安全发展理念，认真落实企业安全生产主体责任
相关单位要认真汲取事故教训，剖析深挖事故根源，举一反三，牢固树立“以人为本、科学发展、安全发展”的理念，正确处理安全与效益的关系，充分认识建筑施工行业的高风险性，杜绝麻痹松懈思想和侥幸大意心理，始终把安全放在第一的位置，认真落实安全生产的主体责任，切实履行安全生产责任义务，切实将“安全第一”的理念和主体责任落实到具体的生产经营活动当中。要建立健全并严格落实执行全员安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程等安全生产管理制度，推进覆盖所有员工、所有岗位、所有环节的安全生产管理体系建设，打通安全生产责任落实的“最后一公里"，确保培训到位、管理到位、责任到位。要结合行业的实际，分析研判事故风险，采取有效的措施，紧盯薄弱环节，查找管理短板，堵塞管理漏洞， 把风险管控到位，把隐患治理到位，有效把控作业现场安全管理。
（二）强化安全教育培训，全面提升施工作业人员安全素质
要建立健全安全生产教育培训的长效机制，推进安全生产教育培训的制度化、规范化、常态化。要针对行业特点，广泛深入开展全员安全生产教育培训活动，切实做到“不经教育培训不上岗、教育培训不到位不上岗、教育培训不合格不上岗"。要加强对特种作业岗位、特种作业人员、重点作业环节的监督管理，以安全教育培训的针对性、实效性为目标，大力宣传违规操作、冒险作业、野蛮作业的危害，提高一线施工作业人员的安全意识、安全常识、安全技能。要教育督促施工作业人员严格遵守安全生产规章制度和操作规程，深化从业人员遵章守纪的意识，加强现场的安全管理，采取切实有效可行的措施手段，杜绝违章违规作业行为。
（三）强化安全监督检查,深入推进建筑施工领域专项整治
建设主管部门要深刻剖析研判建筑施工行业领域存在的事故风险隐患，认真查找事故防控的薄弱环节，坚持问题导向，突出普遍性问题、典型性问题，从源头治起、从细处抓起、从短板补起，深入推进建筑施工行业领域安全整治。要进一步强化对建设工程项目的监督检查力度，严格安全监督检查工作的闭环管理，对主体责任不落实、作业现场管理混乱、违章违规操作等行为，发现一起、坚决查处一起。要严格督促建设施工单位依法履行主体责任，建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，开展全方位、动态化的风险辨识和隐患排查治理，增强安全管理的预见性和洞察力，有效防范建筑施工行业领域安全生产事故，有效确保建筑施工行业领域安全生产形势的稳定好转。

雨花区美天大厦建安工程项目“4.19”一般物体打击事故调查组
                             2024年5月 30 日

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