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王府井大街269号院1号楼“1·12”一般生产安全事故调查报告

文档来源：东城区应急管理局		点击数：	更新时间： 2025年03月30日
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生产安全事故调查报告书
事故名称：王府井大街269 号院1 号楼“1·12”
一般生产安全事故
填报单位： “1·12”生产安全事故联合调查组
审核人： 阮君
填报时间： 二〇二四年四月一日
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王府井大街269 号院1 号楼“1·12”
一般生产安全事故调查报告
2024 年1 月12 日23 时30 分左右，东城区王府井大街269
号院1 号楼4 层403 号商铺，在进行厨房设备安装过程中，发生
一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约120 万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等
有关法律法规，东城区人民政府成立由区应急局、东城公安分局、
区商务局、区人力社保局、区总工会和王府井地区管委会组成的
事故调查组，并邀请区纪委区监委同步参与，全面开展事故调查
处理工作。为详细查明事故原因，准确认定事故性质，事故调查
组选聘国家钢铁材料测试中心作为此次事故的技术鉴定单位，对
与事故有关的物证材料进行检测分析。
事故调查组按照“四不放过”（事故原因未查清不放过、责
任人员未处理不放过、有关人员未受到教育不放过、整改措施未
落实不放过）和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”
的原则，经过现场勘查、调查取证、查阅资料、模拟实验、检测
分析、专家论证，还原了事故经过，查明了事故原因，认定了事
故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，
针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报
告如下：
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一、事故基本情况
（一）事故有关单位情况
1.方叔叔餐饮管理（北京）有限公司（以下简称方叔叔餐饮
公司），法定代表人为陈某玉，实际负责人为吕某枫，统一社会
信用代码为91110105MA0084MW37，企业类型为有限责任公司(台
港澳法人独资)，成立于2016 年9 月8 日，注册地址为北京市朝
阳区阜通东大街6 号院5 号楼26 层3009，经营范围包括餐饮管
理、餐饮服务（仅限分支机构经营）、销售食品（仅限分支机构
经营）。
2.北京京城鑫达厨房设备科技有限公司（以下简称京城鑫达
厨房设备公司），法定代表人为邓某强，统一社会信用代码为
91110111MA01G6ND45，企业类型为有限责任公司(自然人投资或
控股)，成立于2018 年12 月12 日，注册地址为北京市怀柔区开
放路113 号南三层301 室，经营范围包括销售厨房设备、通风设
备、机械设备、建筑材料等。
（二）合同签订情况
2023 年10 月25 日，吕某枫代表方叔叔餐饮公司与京城鑫
达厨房设备公司签订《莆田王府中环项目厨房设备及排烟设备供
货及安装合同》，项目地点为北京王府中环，项目总价为人民币
四十七万元，合同约定由京城鑫达厨房设备公司提供合同设备及
相关的技术文件、技术服务。合同内容包括设备名称、规格、型
号、数量和价款支付，以及交货、检验、质量保证等。方叔叔餐
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饮公司未与京城鑫达厨房设备公司签订专门的安全生产管理协
议，也未在合同中约定双方的安全生产职责和有关安全生产的权
利、义务等内容。
（三）事故现场勘验情况
事故现场位于王府井大街269 号院1 号楼4 层403 号商铺厨
房，厨房内设有一条主通道，一端通往餐厅大堂，另一端为空调
水管井设备间（以下简称设备间）的出入口。设备间出入口前有
一处下凹区域，东西长0.93 米，南北宽0.9 米。一台四门冷藏
柜放置于主通道一侧，距离设备间出入口下凹区域边缘2.14 米，
朝向设备间方向的冷藏柜柜体下部，发现一处弧形凹槽，判断为
外力撞击所致。冷藏柜柜门正对方向为烹饪区，被操作台分隔成
两部分，分别为电磁炉区和燃气炒灶区，两个区域分别设有一条
通道与主通道连接。事故现场发现一把高度为2 米的金属梯子和
一个容量为10 升的气瓶。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
根据厨房及排烟设备安装进度，2024 年1 月12 日23 时许，
管道安装工孟某超、姚某德，焊工安某权（具备特种作业操作证，
作业类别为焊接与热切割作业，有效期限为2023 年6 月13 日至
2029 年6 月12 日），以及橱柜安装工钱某明、潘某富五名工人，
按照京城鑫达厨房设备公司项目负责人于某安排，到达位于王府
井大街269 号院1 号楼4 层403 号的方叔叔餐饮公司王府井店（对
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外悬挂招牌名称为莆田餐厅）。当天的安装计划是，孟某超、姚
某德两人安装烟道风口，钱某明、潘某富配合安某权，按照餐厅
厨师要求，将几块不锈钢台面焊接在一起并进行固定。因焊接作
业属于动火作业，于某已于1 月11 日在王府井中环中心物业管
理处办理了动火作业审批手续。动火作业需要使用的气瓶，被放
置在靠近设备间出入口下凹区域的台阶上，未按规定将气瓶稳固
竖立在专用架或固定装置上，且对附近人员构成妨碍。
23 点20 分左右，钱某明前往王府井中环中心物业管理处参
加作业前的安全培训会，其余四名工人中，孟某超和姚某德分别
位于厨房进菜口金属梯子和操作台台面上，查看烟道风口情况；
潘某富和安某权分别位于操作台两侧，潘某富进行电路连接，安
某权钻到操作台下面安装橱柜隔板。气瓶被放置在空调水管井的
检修门前。孟某超挪动金属梯子准备查看其他烟道风口时，气瓶
被金属梯子碰到，倒向设备间出入口下凹区域。气瓶阀门与地面
接触后发生断裂，大量气体从瓶内涌出，推动气瓶飞出并撞击冷
藏柜柜体下部。随后气瓶改变飞行路线，击中了潘某富胸部。
（二）应急处置情况及评估情况
事故发生后，现场工人第一时间拨打了120 急救电话，并向
王府井中环中心物业管理处进行报告。23 时49 分，120 急救人
员到达事故现场后，发现潘某富已意识模糊，经紧急救治后将其
送往北京协和医院。1 月13 日0 时12 分，120 急救车到达北京
协和医院，潘某富出现呼吸衰竭、心率下降症状，急诊中心给予
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插管、呼吸机辅助通气、心肺复苏治疗。2 时许，医生宣布潘某
富经抢救无效死亡。2 时48 分，区应急办接到东城公安分局的
事故通报，并立即报告市应急办。
接到事故报告后，东城区立即启动应急响应，区应急局、区
纪委区监委、东城公安分局、区商务局、区人力社保局、区总工
会和王府井地区管委会迅速行动，有序开展事故应急处置和现场
保护工作，并要求事故有关单位做好死者家属安抚和善后等工
作。
经事故调查组评估认定，京城鑫达厨房设备公司作为事故有
关责任单位，现场工人在事故发生后第一时间拨打了120 急救电
话，并立即组织了事故抢救。京城鑫达厨房设备公司法定代表人
邓某强接到事故报告后，未在规定时限内向应急管理部门或负有
安全生产监督管理职责的有关部门报告，属于迟报事故。东城公
安分局接到报警电话后，及时将相关信息横传至区应急办，由区
应急办通过正式途径向市应急办报告。
（三）死亡人员情况
潘某富，男，广东茂名人，京城鑫达厨房设备公司员工。2024
年1 月17 日，北京协和医院出具《居民死亡医学证明（推断）
书》，潘某富死亡原因为创伤性休克。
三、事故原因及性质
事故调查组经过现场勘查，依法调取事故现场监控视频和相
关物证、书证，对有关人员开展调查询问，查阅相关法律法规、
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国家标准和技术规范，聘请技术单位和专家对事发气瓶阀门进行
检测分析，开展模拟实验还原事故发生经过，查明了事故原因，
认定了事故性质。
（一）直接原因
经公安机关现场勘查、法医检验、走访调查和综合分析，认
定潘某富受气瓶打击死亡不属于刑事案件。
结合询问笔录、视频监控、模拟实验和检测鉴定，事故调查
组认定本次事故的直接原因为：京城鑫达厨房设备公司违反《焊
接与切割安全》（GB 9448-1999）有关规定，未将气瓶放置稳妥
并保持良好的秩序，对附近人员构成妨碍；气瓶倾倒后，气瓶阀
门与地面接触，气瓶阀门在大应力作用下发生快速韧性开裂，气
瓶内气体瞬间喷出，推动气瓶击中潘某富，导致事故发生。
（二）间接原因
1.未健全安全生产管理制度。方叔叔餐饮公司未严格遵守安
全生产有关法律、法规，未健全安全生产管理制度，未认真落实
全员安全生产责任制，将厨房及排烟设备供货安装项目发包给京
城鑫达厨房设备公司后，未对承包单位的安全生产工作进行统一
协调、管理，未对承包单位的人员和作业行为进行评估考核，未
对厨房及排烟设备供货安装项目定期进行安全检查并做好检查
记录，未切实履行安全管理职责。
2.未签订专门的安全生产管理协议。方叔叔餐饮公司与京城
鑫达厨房设备公司未在合同中对双方的安全生产职责、安全生产
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的权利和义务、生产安全事故报告和应急救援责任等主要内容进
行约定，也未签订专门的安全生产管理协议。厨房及排烟设备供
货安装项目涉及动火作业，方叔叔餐饮公司作为发包单位，对作
业现场安全管理不到位，未督促京城鑫达厨房设备公司制定并落
实动火作业方案。
3.未执行保障安全生产的国家标准。京城鑫达厨房设备公司
未严格执行《焊接与切割安全》（GB 9448-1999）等有关国家标
准中，对气瓶搬运、装卸及使用的要求，未对气瓶进行定期检查，
未将气瓶稳固竖立在专用架或固定装置上。
4.未及时发现并消除事故隐患。京城鑫达厨房设备公司生产
安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未根据厨房及排烟设备
安装现场的特点，对安全生产状况进行检查；未针对动火作业制
定并落实作业方案，未安排专人进行现场安全管理；未采取技术、
管理措施，及时发现并消除气瓶未放置稳妥的事故隐患。
（三）事故性质
根据国家有关法律法规规定，结合上述原因分析，事故调查
组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故有关责任单位和责任人员的责任分析及处理建议
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》等法律法规的规定，结合以上原因分析，事故调
查组提出如下处理意见：
（一）京城鑫达厨房设备公司未与方叔叔餐饮公司签订专门
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的安全生产管理协议；未严格执行保障安全生产的国家标准；生
产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除事
故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生
产法》第十一条第二款、第四十一条第二款、第四十九条第二款
的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急局依据《中华人民
共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，依法给
予行政处罚。
（二）京城鑫达厨房设备公司法定代表人邓某强，作为公司
主要负责人，对京城鑫达厨房设备公司的安全生产工作督促、检
查不到位，未及时消除生产安全事故隐患；未及时报告生产安全
事故。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条
第（五）项、第八十三条第二款的规定，对事故发生负有责任。
建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条
第（一）项、第一百一十条第二款的规定，依法给予行政处罚。
（三）方叔叔餐饮公司未健全安全生产管理制度，未与京城
鑫达厨房设备公司签订专门的安全生产管理协议，导致事故发
生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、
第四十九条第二款的规定，对事故发生负有责任。建议由区应急
局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）
项的规定，依法给予行政处罚。
（四）方叔叔餐饮公司实际负责人吕某枫，作为公司主要负
责人，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度，未建立健全
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并落实本单位全员安全生产责任制。其行为违反了《中华人民共
和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项的规定，
对事故发生负有责任。建议由区应急局依据《中华人民共和国安
全生产法》第九十五条第（一）项的规定，依法给予行政处罚。
五、事故防范和整改措施建议
为加强安全生产监督管理，深刻汲取事故教训，举一反三，
防止类似生产安全事故的发生，事故调查组提出如下整改措施与
建议：
（一）事故有关责任单位
1.京城鑫达厨房设备公司要结合实际，健全各项安全生产规
章制度，完善生产安全事故隐患排查治理制度；要坚决落实动火
作业有关规定，制定作业方案，安排专人进行现场安全管理；要
根据项目作业现场的特点开展针对性安全检查，及时发现并消除
存在的事故隐患；要严格执行保障安全生产的国家标准，避免类
似事故再次发生。
2.方叔叔餐饮公司要深刻汲取事故教训，落实安全生产法律
法规要求，对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，做到安
全责任不随外包而外担，切实履行安全管理职责；要规范签订安
全生产管理协议，根据项目作业特点明确双方的安全生产职责、
安全生产的权利义务，并定期开展安全检查，坚决杜绝“以包代
管”等违法违规行为。
（二）行业主管部门
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区商务局作为餐饮经营单位的行业主管部门，要按照“管行
业必须管安全”的要求，加强对餐饮经营单位安全生产工作的行
业监管和指导；要督促餐饮经营单位健全安全生产责任制度，完
善安全生产条件；要指导生产经营单位履行外包项目安全管理职
责，制定针对性管理措施并落实到位；要完善日常检查清单，加
强对生产经营单位外包项目的日常检查，坚决防范和遏制外包项
目引发的生产安全事故。
（三）属地政府
王府井地区管委会作为区政府派出机构，要承担起王府井地
区安全生产监督管理职责，并结合辖区实际情况和突出特点，开
展有针对性的监督检查；要加大巡查检查频次，督促生产经营单
位及时发现并消除存在的各类事故隐患；要在辖区内广泛开展事
故案例的警示教育，强化生产经营单位的安全意识和安全技能，
确保安全生产形势持续稳定好转。
王府井大街269 号院1 号楼
“1·12”一般生产安全事故联合调查组
2024 年4 月1 日

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