天津市宝坻区锦优被套加工厂“9.24”物体打击事故调查报告

2019年9月24日9时26分，宝坻区潮阳街道烧角村的天津市宝坻区锦优被套加工厂1名配货司机在打开车斗帮时因操作不当被车上倾倒的货物砸伤，经医院救治无效死亡。

按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《天津市安全生产条例》的规定，宝坻区人民政府批准成立了由区应急管理局、公安宝坻分局、区总工会、区人力社保局组成的天津市宝坻区锦优被套加工厂“9.24”物体打击事故调查组(以下简称“事故调查组”)，区应急管理局任组长单位，邀请区监察委及有关专家参加，依法依规开展事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现将有关情况报告如下：

一、 事故基本情况

（一）事故单位基本情况

1、天津市宝坻区锦优被套加工厂（以下简称“锦优被套厂”）,2019年4月4日登记注册成立，企业经营者刘玉环实际经营者为郑克立，企业性质为个体工商户，系个人经营的私营企业，统一社会信用代码：92120224MA06KUHG2J,经营场所：天津市宝坻区潮阳街道烧角村村西70米，经营范围：被套加工及零售。

2、唐山川百物流有限公司（以下简称“川百物流公司”），2019年1月18日注册成立，法定代表人温靖雅，实际经营者温宝胜，企业性质为有限责任公司（自然人独资），系私营企业，统一社会信用代码：91130229MA0D5NFUX7,住所：河北省唐山市玉田县虹桥镇北会村，经营范围：道路普通货物运输；信息配载；道路货运代理（代办）；物流服务；仓储服务；汽车修理；轮胎、汽车配件销售。

（二）事故发生背景

2019年9月22日前后，郑克立向同村的赵连军采购一批棉花，20吨左右。

2019年9月23日，川百物流公司在网上接了胶州拓达物流的《货物托运单》，负责运送锦优被套厂订购的20吨棉花。川百物流公司负责人温宝胜电话通知司机付建志和丁晓光开车到青岛去装货。

2019年9月24日上午8点左右，付建志和丁晓光驾驶冀B8592V乘龙牌重型半挂货车来到宝坻区潮阳街道烧角村，通过赵连军和锦优被套厂负责人郑克立取得联系，将20吨棉花（共100包，每包200公斤，装5层）送到锦优被套厂院内，郑克立驾驶叉车卸货。郑克利把驾驶室一侧的棉花卸完后，他就让司机将货车向前开一点，付建志就将车向前开了几米，然后停好。

二、事故发生经过和救援情况

2019年9月24日9时26分，郑克立把叉车开到货车后方准备卸货，跟车司机丁晓光从后向前依次打开车帮，付建志从驾驶室出来，到车后开始卸副驾驶侧车帮的最后一个立柱，试了几次没有卸下来，付建志就向车头方向走，刚走到后面第二根立柱附近，车上的棉花包发生倒塌，将付建志砸倒。丁晓光和郑克立立即跑过去将压在付建志身上的棉花包搬开，把付建志救出，并拨打了120急救电话。

9时46分，120救护车赶到，将付建志送往宝坻医院。10时23分，宝坻医院宣布付建志医治无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故共造成1人死亡，死者基本情况如下：

付建志，男，51岁，住址：河北省唐山市。

四、事故原因和事故性质

（一）事故原因分析

宝坻医院《居民死亡医学证明（推断）书》显示，付建志死亡原因为呼吸心跳停止，外伤。

现场监控录像显示，付建志第一根立柱拆卸失败后，未对车上货物的状态进行观察和判断，没有发现车上货物已发生倾斜的危险，擅自进入危险区域。

经综合分析，事故调查组认为，川百物流公司司机付建志在未对车上货物的状态进行观察和判断的前提下，擅自进入危险区域作业，最终导致事故发生。

（二）直接原因

经现场勘验、调查询问和专家技术分析，事故调查组认定：川百物流公司司机付建志违反作业规程，在未对车上货物的状态进行观察和判断的前提下，擅自进入危险区域作业是此次事故的直接原因。

（三）间接原因

1、川百物流公司安全意识淡薄，安全生产责任制不落实，安全管理不到位，对员工缺少必要的安全教育和培训，导致员工缺少必要的安全生产知识。

2、锦优被套厂安全管理不到位，未制定外来人员管理制度，对外来人员擅自进入危险区域作业行为未能及时进行制止。

（四）事故性质

经事故调查组调查后认定，天津市宝坻区锦优被套加工厂“9.24”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）川百物流公司安全管理不到位，安全管理责任制不落实，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对川百物流公司处以罚款人民币20万元的行政处罚；川百物流公司法定代表人温靖雅，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对温靖雅处以2018年年收入30%的罚款，共计人民币5400元。

（二）锦优被套厂安全管理不到位，对事故的发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对锦优被套厂处以罚款人民币20万元的行政处罚；锦优被套厂经营者刘玉环，未依法履行《中华人民共和国安全生产法》规定的法定职责，导致事故发生，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的规定，对刘玉环处以2018年年收入30%的罚款，共计人民币1200元。

六、事故防范和整改措施建议

事故调查组针对该起事故暴露出的问题，对相关部门和单位提出如下整改建议措施：

1、川百物流公司要深刻汲取此次事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，加强对员工安全教育和培训，切实提高员工的安全意识和自我保护能力，坚决杜绝此类事故再次发生。

2、锦优被套厂要深刻汲取事故教训，全面落实企业主体责任，切实加强对外来人员和车辆的安全管理，坚决杜绝类似事故发生。