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南山南头古城下沉广场工程“9·7”一般物体打击事故调查报告

文档来源：深圳市应急管理局		更新日期： 2026年04月15日	点击数：
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-1-
日前，《南山南头古城下沉广场工程“9·7”一般物体打击
事故调查报告》已经区政府批复，现予公布。
2024 年1 月9 日
南山南头古城下沉广场工程“9·7”
一般物体打击事故调查报告
2023 年9 月7 日17 时30 分许，在南头古城下沉广场施工总
承包工程项目现场，两名工人在拆卸注浆机钻杆时，发生一起一
般物体打击事故。事故造成1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约
156 万元人民币。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和
调查处理条例》（国务院令第493 号）等有关法律法规规定，并
报请区政府批准，成立了由区领导任组长，区应急管理局、市住
建局、区住建局、区总工会、南山公安分局等部门组成的事故调
查组，并聘请专家协助开展技术调查分析。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致
的现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原
因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质
和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防
范及整改措施建议。现形成报告如下：
一、基本情况
（一）事故地点概况
-2-
事故地点位于深圳市南山区南山大道西侧、红花路与南头街
之间基坑工程施工现场。
（二）工程概况及事故相关单位情况
事故工程为南头古城下沉广场施工总承包工程，工程位于南
山文体中心东侧，下沉广场长135.5m，宽约5.5-33.11m，基坑开
挖深度约7.82m-17.11m，主体结构为地下两层结构。截止到2023
年9 月7 日，下沉广场围护结构、冠梁、支撑、临时盖板等均已
完成施工，现场正在进行剩余土方开挖、主体结构施工及坑内止
水施工，基坑土方开挖施工完成87%，主体结构施工完成15%。
建设单位：深圳市地铁集团有限公司（以下简称深圳地铁集
团）。
施工单位：中国水利水电第四工程局有限公司（以下简称水
电第四工程局），住所：青海省西宁市东川工业园区金桥路38 号，
企业类型：其他有限责任公司，法定代表人：徐某林，经营范围
中许可项目为：建设工程施工；建设工程设计；施工专业作业；
爆破作业；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；地
质灾害治理工程施工；建筑物拆除作业（爆破作业除外）；建筑
智能化系统设计；电气安装服务；住宅室内装饰装修；测绘服务；
建设工程监理；水利工程建设监理；公路工程监理；水运工程监
理；检验检测服务；建设工程质量检测；水利工程质量检测；建
设工程勘察；建筑劳务分包；特种设备制造；特种设备安装改造
修理；预应力混凝土铁路桥梁简支梁产品生产；道路危险货物运
输等。
-3-
监理单位：铁四院（湖北）工程监理咨询有限公司（以下简
称铁四院监理公司），住所：武汉市武昌区和平大道745 号，企
业类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)，法定代
表人： 陈某波，经营范围：承担综合资质范围内的铁路工程、房
屋建筑工程、市政公用工程（含地铁、轻轨）、林业及生态工程、
公路工程的建设监理业务；工程质量检测；工程材料检测；工程
建设项目的技术咨询、技术服务。（涉及许可经营项目，应取得
相关部门许可后方可经营）。
劳务分包单位：深圳市深智基础工程有限公司（以下简称深
智基础公司），住所：深圳市南山区西丽街道曙光社区沙河西路
3151 号401-2，企业类型：有限责任公司，法定代表人：李某文，
经营范围中一般经营项目是：电气上门安装；管道和设备上门安
装；工程机械与设备租赁；建筑结构拆除；建筑外墙修补；建筑
静态拆除工程。许可经营项目是：建筑工程施工、装饰、装修、
地基与基础工程施工、土石方工程施工。
2018 年3 月20 日，深圳地铁集团与中国电建联合体（水电第
四工程局为成员之一）签订《深圳市城市轨道交通12 号线主体工
程12101 标段施工总承包合同》。2021 年9 月3 日，水电第四工
程局与深智基础公司签订了《南头古城站房屋加固工程施工劳务
分包合同》及安全协议，合同约定深智基础公司提供施工人员和
施工机械设备。2023 年5 月16 日，深圳地铁集团通过设计变更，
在合同中增加南头古城下沉广场工程建设内容，随后办理了施工
范围变更手续。
-4-
（三）事故现场勘查情况
1.事故地点位于深圳市南山区南山大道西侧、红花路与南头街
之间基坑工程施工现场（图1、图2）。
图1 项目位置
项目位置
事发位置
-5-
图2 涉事项目平面图
2.事发时，南头古城下沉广场3 号盖板以北正在绑扎底板钢筋
（图3）。
图3 3 号盖板以北现场情况
3.3 号盖板正下方及以南区域正在开挖基坑土方，现场泥泞，
有多部挖机停放在基坑内，涉事注浆机位于基坑内3 号盖板南侧，
靠近支护桩处（图4）。
-6-
图4 基坑南端状况
4.涉事注浆机附近分别放置有太阳伞、电箱、铁锹等（图5）。
图5 涉事注浆机现场状态
5.连接注浆机钻杆的两根注浆软管在钻杆上缠绕多圈，软管另
一端延伸到3 号盖板上与搅拌机连接，在钻杆上卡有一把管钳，
在太阳伞下方有雨鞋、拆卸下来的钻杆和另一把管钳（图6）。
3#盖板
涉事注浆机
-7-
图6 涉事注浆机周边工具
6.用于紧固和拆卸钻杆的管钳尺寸分别40cm、50cm （图7）。
图7 管钳尺寸
7.涉事注浆机型号：ZLJ1200，出厂日期：2020 年8 月。于2023
在卡在钻杆
上的管钳
掉落地面的管钳
配电箱
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年6 月23 日报监理审核后进入施工现场，注浆机由回转器、变速
箱、机架、液压系统、电机等五个部分组成，各部分情况如图8
所示。
图8 注浆机组成
经现场人员演示，安装注浆机钻杆动作如下（图14）：
第一步：两人合作拿起钻杆；
第二步：一人举高钻杆、一人对准下方钻杆丝扣；
第三步：两人合作把钻杆套进下方钻杆丝扣；
第四步：用管钳拧紧钻杆。
第五步：合闸通电，钻杆开始转动。
回转器
变速箱
机架
液压系统
电机
-9-
图9 注浆机接杆过程演示
-10-
拆卸注浆机钻杆时，需切断注浆机电源，用管钳把钻杆拧松
后，再拿下钻杆。
8.经查，毛某（死者）于2023 年7 月29 日开始进入项目组，
7 月29 日当天参加了《注浆机操作安全技术交底》培训，明确要
求：注浆机运行时，禁止施钻员背向施工点，除施钻员进行操作
外，其他人员应退离注浆机1.5m 以外；升降钻具时，施钻人员必
须精力集中，操作手把位置要准确到位，注浆机要由施钻人员操
作，其他人员不得随意扳动操作手把和旋转手轮，施钻人员不得
远离操纵台，在钻进过程中要随时注意观察各压力表的变化，发
现异常及时处理；每次变速或者接通、断开绞车，必须先关闭电
源（图10）。
图10 注浆机安全技术交底操作要点
二、事故发生经过和事故救援情况
据调查分析，2023 年9 月7 日下午，根据施工安排，负责注
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浆加固工作的深智基础公司劳务人员张某、毛某（死者）二人进
入南头古城下沉广场工程基坑作业面开始进行注浆加固作业，张
某负责操作注浆机，毛某配合安装和拆卸钻杆。17 点30 分许，处
于基坑南端的毛某（死者）、张某在拆卸注浆机钻杆时，未将卡
在钻杆上的管钳（用于拆卸钻杆）取下，便违章开启注浆机，管
钳随同钻杆一起旋转，导致二人分别被管钳击中头部受伤，此时
正在项目3 号盖板处巡查的网格员黄某相听到有人呼喊后，立即
从地面下至基坑，随后工程2 队队长耿某中也到达事发现场，在
现场人员拨打120 后，耿某中组织现场工人将毛某（死者）抬至
一施工料斗内，用垂直运输机将毛某（死者）运送至地面，随后
深智基础公司管理人员安排车辆将伤者送至医院救治，最终毛某
（死者）经抢救无效后死亡。
接报后，区公安、应急部门，南头街道办等相关单位赶赴现
场进行处置。事故发生后信息报送渠道畅通，信息流转及时，应
急响应迅速，应急处置得当。
经公安机关调查及法医检验，毛某（死者）死亡符合注浆机
运作带动扳手打伤头部致特重型开放型颅脑损伤死亡特征，排除
他杀。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1 人死亡，死者毛某，男，41 岁，贵州晴隆人，系
深智基础公司工人。
事故造成1 人受伤，伤者张某，男，30 岁，贵州兴仁人，系
深智基础公司工人，已出院。
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事故造成直接经济损失约156 万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
据调查分析，结合专家出具的技术鉴定报告，本次事故的直
接原因为：
毛某（死者）、张某安全意识淡薄，未按照安全技术交底的
要求操作注浆机，在拆卸注浆机钻杆的过程中，违章开启注浆机，
导致操作人员被随同钻杆转动的管钳把手击中头部受伤。
（二）间接原因
水电第四工程局安全管理存在问题：（1）对工人的安全教育
培训和安全技术交底不到位，未保证工人具备必要的安全生产知
识，致使工人安全意识淡薄，未按照安全技术交底的要求操作注
浆机；（2）现场安全管理不到位，现场管理人员不熟悉注浆机施
工工艺和操作流程，未及时发现注浆机操作现场可能存在的安全
生产隐患，也未能制止工人违章操作注浆机的不安全行为。
（三）事故性质
该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故相关单位和人员的处理建议
（一）建议给予相应处理的单位和人员
1.水电第四工程局，对工人的安全教育培训和安全技术交底不
到位，未保证工人具备必要的安全生产知识，致使工人安全意识
淡薄，未按照安全技术交底的要求操作注浆机；现场安全管理不
到位，未及时发现和制止工人违章操作注浆机的不安全行为，对
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事故发生负有管理责任。建议由区应急管理局根据《中华人民共
和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定对其
予以行政处罚。
2.水电第四工程局项目经理程某辉、生产经理李某、工程2
队队长耿某中、安全员黄某相，在履行安全生产管理职责方面存
在不足，责成水电第四工程局按照公司内部相关规定进行处理，
并将处理结果报区应急管理局。
（二）政府相关管理单位人员履职情况的调查意见
深圳市城市轨道交通12 号线主体工程12101 标段行业主管部
门为市住建局，深圳市市政工程质量安全监督总站依法对该工程
开展监督检查工作。
依据相关文件，事故调查组将事故情况通报区纪委监委，政
府相关管理单位人员履职情况，由区纪委监委独立调查。
六、事故防范和整改措施建议
（一）水电第四工程局要严格按照安全生产相关法律法规要
求，进一步落实安全生产主体责任。要按照“四不放过”的原则，
认真吸取这次事故的教训,加强对施工人员的安全生产教育培训和
安全技术交底；加强对项目现场管理人员的技术培训；加强对施
工现场的安全管理,加强对施工现场安全隐患的排查；要健全完善
安全生产责任制和安全生产规章制度，结合工作实际对各项安全
操作规程进行全面梳理，实施可靠的施工安全保证措施，提高安
全生产水平。
（二）铁四院监理公司要严格按照安全生产相关法律法规要
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求，加大监理力度，强化施工现场的安全巡查，加强对项目现场
各种违章操作行为的监督，及时发现各类生产安全事故隐患并督
促施工单位采取切实有效的整改措施落实整改。
（三）深圳地铁集团要严格按照安全生产相关法律法规要求，
加强工程的安全管理工作，督促施工单位严格落实安全生产职责，
牵头组织并督促施工单位开展一次全方位的安全风险排查工作，
举一反三，吸取事故教训，严防类似事故再次发生。
（四）市住建局要严格按照安全生产相关法律法规要求,进一
步加大对市管工程的监管力度，采取有针对性的监督措施，督促
建筑行业企业建立健全自我约束、持续改进的内生机制，有效落
实安全生产主体责任。

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