2022年2月24日19点50分，惠农区应急管理局接宁夏建龙特钢有限公司安环部电话称：该公司外协单位范县恒昌废金属加工有限公司竖炉一名操作工在处理铁粉冻块时，不慎被皮带挤伤，后经石嘴山市第一人民医院抢救无效死亡。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经惠农区人民政府研究决定，成立了由区应急管理局、工业信息化和商务局、人力资源和社会保障局、总工会、石嘴山经济技术开发区应急管理和生态环境局、石嘴山市公安局惠农区分局组成的事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加，对事故开展调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证和综合分析，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任单位及相关责任人员的处理建议，现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故责任主体

1.范县恒昌废金属加工有限公司（事故企业）。该公司法定代表人：吴某某；注册资本500万元；成立日期2018年9月26日；经营范围:钢渣磁选、废钢切割、渣盆、渣罐铸造、烧结、搬运装卸、劳务分包。

2.宁夏建龙特钢有限公司（发包单位）。该公司法定代表人：袁某某；注册资本10亿元；成立日期2012年4月18日；经营范围：生铁、螺纹钢、中厚板、无缝钢管、钢坯的生产及销售；矿产品、化工产品、建材、钢材的销售。

（二）承包合同

2021年9月20日，甲方宁夏建龙龙祥钢铁有限公司（宁夏建龙特钢有限公司）委托乙方范县恒昌非金属加工有限公司承包甲方烧结厂2#10m³竖炉系统生产、设备运行维护、维修等人工劳务。

（三）安全协议签订

2021年11月16日，甲方宁夏建龙特钢有限公司与乙方范县恒昌非金属加工有限公司签订安全生产协议书，明确了双方安全生产职责。

二、事故发生经过

2022年2月23日22：02分左右，范县恒昌非金属加工有限公司5c皮带岗位工魏某某发现5c皮带上有人，随即拉动5C皮带的紧急关停装置，并报告给值班长李某某，李某某立即联系120急救电话。当时上料组组长王某某躺在皮带上，李某某询问其身体状况，王某某意识清醒，说道：在4a皮带下料口清理冻块时，用钢钎捅料过猛，从下料口摔了下来，通过下料通道掉到5c皮带上了。22：25分左右救护车到达现场，将王某某送往石嘴山市第一人民医院进行救治，2022年2月24日凌晨1点25分，抢救无效死亡。2月24日19点50分宁夏建龙特钢有限公司安环部向惠农区应急管理局电话报告了事故。

三、事故现场基本情况

事故现场位于宁夏建龙特钢有限公司烧结厂原料中转站4a皮带下料口处。铁粉在球金粉库中储存，用铲车将铁粉倒入下料仓（已设置篦子），通过4a皮带通廊输送至原料中转站（四楼），4a皮带通过倒Y型下料通道与5c（三楼）皮带连接，倒Y型下料通道外部均安装有震动电机，该下料通道上端口长为1.3米、宽0.9米，距离车间地面1.28米，距离车间地面0.88米处有一小平台，宽度为0.25米，下料通道下端口长为0.7米、宽为0.6米。5c皮带距离4楼车间2.85米，北侧下端下料口距离5c皮带0.55米，皮带上铁粉厚度大约为0.15米。伤者在距离北侧下料口35米处被岗位工发现，及时拉停急停开关。

四、死者基本情况及善后处理情况

死者王某某，男，汉族，52岁，1970年10月07日生，河北省石家庄高邑县人，系范县恒昌非金属加工有限公司上料组组长。

2022年2月28日，宁夏泰和司法鉴定中心对王某某尸体进行检验，并出具了《司法鉴定意见书》，鉴定死亡原因为：强大钝性外力挤压胸腹部导致急性闭合性胸腹部损伤、全身多处骨折及皮肤软组织损伤，使之急性创伤性失血性休克，继而至呼吸、循环中枢衰竭猝死。

王某某死亡后，该公司经与死者家属协商达成协议，一次性支付死亡赔偿金，共计130万元整。

五、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

上料工王某某，在下料口被冻块（铁粉）堵塞后，违反皮带工安全操作规程独自一人攀爬到下料口上方用钢钎进行捅料，不慎坠入下料口。

（二）间接原因

1.范县恒昌非金属加工有限公司未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，隐患排查工作不到位，未辨识出下料口、铁粉冻块存在的安全隐患，导致上料工对岗位安全风险认识不清，且未采取合理的工艺措施，解决冬季铁粉冻块问题，最终导致上料工违章作业。

2.范县恒昌非金属加工有限公司安全管理人员安全监管不到位，安全生产互保、联保制度形同虚设，在下料口篦子违规被拆除时，无人发现并制止拆除行为，拆除后无人对隐患进行发现并治理，在上料工违章站在下料口捅料时也未及时发现并制止违章行为。

3.范县恒昌非金属加工有限公司配备安全管理人员不足，在一名安全管理人员辞职将近3月内，未及时招聘、任命新安全员，只保留一名安全管理人员，未及时发现并治理生产安全事故隐患。

4.宁夏建龙特钢有限公司烧结厂、安保部对生产外协单位管理不到位，安全协议中要求外协单位配备安全管理人员的标准低于《自治区安监局关于进一步加强全区工矿企业安全生产管理机构和队伍建设的意见》（宁安监办〔2017〕66号）的要求（金属冶炼企业配备的专职安全生产管理人员，其人数不少于从业人员总数的2%，按折算配备人数不足2人的，至少应配备2人），且日常监督、指导范县恒昌非金属加工有限公司履行安全生产责任不到位。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，范县恒昌非金属加工有限公司“2.23”机械伤害事故，是一起迟报的一般生产安全责任事故。

六、对事故的处理意见

1.范县恒昌非金属加工有限公司，未构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，隐患排查治理工作不到位，专兼职安全管理人员配备不足，未及时督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，导致事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”、《中华人民共和国安全生产法》第四十四条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”、《自治区安监局关于进一步加强全区工矿企业安全生产管理机构和队伍建设的意见》（宁安监办〔2017〕66号）的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议对范县恒昌非金属加工有限公司处以690000元罚款的行政处罚。

2.宁夏建龙特钢有限公司，对生产外协（范县恒昌非金属加工有限公司）管理不到位，签订的安全生产管理协议内容中安全管理人员配备低于标准，且日常监督、指导该公司履行安全生产责任流于形式，未能及时发现安全生产事故隐患，造成事故发生。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款“生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；”的规定，建议对宁夏建龙特钢有限公司处以390000元罚款的行政处罚。

3.吴某某，范县恒昌非金属加工有限公司总经理，全面负责该公司安全生产工作。落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作不及时，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，且未在知道事故发生后在一个小时内上报事故，对事故的发生和迟报负有直接领导和管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项、第（七）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。（七）及时、如实报告生产安全事故。”《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款“单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条“生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。”的规定，建议按其上一年年收入120000元的70%作出处以84000元罚款的行政处罚。

4.李某某，范县恒昌非金属加工有限公司车间主任，负责该公司事故车间日常生产、安全管理工作。未能及时排查该公司生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正员工的违反操作规程行为，造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议按其上一年年收入84000元的30%作出处以25200元罚款的行政处罚。

5.王某某，范县恒昌非金属加工有限公司安全管理人员，负责该公司日常安全生产监管工作。未能及时排查该公司生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正员工的违反操作规程行为，造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议按其上一年年收入96000元的30%作出处以28800元罚款的行政处罚。

6.张某某，宁夏建龙特钢有限公司烧结厂厂长，负责该公司烧结厂生产、安全等工作。未能及时督促外协单位生产安全事故隐患，造成事故发生。且在收到外协单位事故报告后，没有立即上报公司上级以及属地监管部门，也未督促、落实外协单位及时将事故信息上报属地监管部门。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”、《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款“单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条“生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。”的规定，建议按其上一年年收入144000元的70%作出处以100800元罚款的行政处罚。

7.张某，宁夏建龙特钢有限公司烧结厂安环科主任，负责该公司烧结厂安全、环保等工作。未能及时排查该公司烧结厂外协单位生产安全事故隐患，未能及时制止和纠正员工的违反操作规程行为，造成事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议按其上一年年收入84000元的30%作出处以25200元罚款的行政处罚。

8.丁某某，宁夏建龙特钢有限公司安保部副部长，负责公司安保部日常管理以及内页资料审核工作。未能及时排查企业存在生产安全事故隐患，未及时提出改进安全生产管理的建议，未能及时发现并制止外协员工的违章作业行为。审核公司安全生产管理协议内容质量不高，监督外协单位安全生产管理工作不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项、第（六）项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，建议按其上一年年收入96000元的30%作出处以28800元罚款的行政处罚。

七、事故防范措施建议

范县恒昌非金属加工有限公司在承包宁夏建龙特钢有限公司烧结厂2#竖炉生产过程中，发生一起一般生产安全事故，造成1人死亡，给死者家属造成不可弥补的精神创伤，同时也造成了不良的社会影响。为深刻汲取事故教训，杜绝类似生产安全事故的发生，企业应从以下四个方面进行整改：

（一）切实落实企业安全生产主体责任。范县恒昌非金属加工有限公司严格执行本单位的安全生产管理制度和操作规程，并认真执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，必须做到有章必循、违章必纠，切实做到不打折扣、不留死角、不走过场，及时消除各类事故隐患，杜绝“三违”行为的发生，防范安全生产事故再次发生。

（二）扎实开展隐患排查治理。范县恒昌非金属加工有限公司全面组织开展隐患排查和风险辨识，建立并落实安全风险分级管控，对存在安全风险的设备设施采取技术、管理措施，消除设备本质安全隐患，尤其对下料口、皮带等事故易发区域进行重点管控并采取合理措施处理冬季铁粉冻块问题。

（三）强化安全教育和培训。宁夏建龙特钢有限公司要认真组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，将外协人员纳入本单位从业人员进行统一管理，落实从业人员“三级”安全教育培训制度。并结合岗位风险因素，确保从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处置措施，提高从业人员防范风险的能力，杜绝因人的不安全行为导致的生产安全事故发生。

（四）开展内页资料合法性审核。宁夏建龙特钢有限公司将与外协队伍签订的《承包合同》、《安全生产安全协议》、《劳务合同》等内容进行合法性审核，发现问题及时纠正，杜绝《安全生产安全协议》内容不符合规定现象再次发生，督促外协单位严格按照相关规定配齐安全管理人员，提高安全生产管理水平。