2019年1月13日6时许，宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用灰岩矿第3作业平台发生了一起机械伤害事故，造成1名工人死亡，核定直接经济损失118万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经沙坡头区人民政府研究同意，成立了由区政府分管副区长为组长、区安监局局长和区法制办副主任为副组长，区安监局、区公安分局、区群团工作委员会、宣和镇人民政府、区纪委监委组成的事故调查组，调查组按照“四不放过”的原则，通过现场勘验、询问有关人员、查阅有关资料和综合分析，查明了事故的原因，明确了事故性质、划清了事故责任，提出了对该起事故的处理意见和建议措施。现将事故调查情况报告如下：

一、事故单位及个人基本情况

（一）宁夏克磊镘矿业有限公司：宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用灰岩矿钻爆破孔工程发包单位。该公司成立于2017年6月9日，单位类型属有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人胡**，注册资本1000万元，登记机关为中卫市市场监督管理局。工商营业执照统一社会信用代码：91640500MA761B****，核定经营范围为：灰石矿的开采、建筑用石生产、销售。

该公司于2017年11月10日和宁夏胜金水泥有限公司签署了《承包协议》，承包宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用灰岩矿开采中的劳务、石料加工和销售，该协议约定了双方的安全责任。

（二）高**：宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用灰岩矿潜孔钻钻爆破孔工程承包个体户。高**，男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：642221************,宁夏固原市原州区******。

（三）潜孔钻钻爆破孔发包、承包情况：2019年1月11日，宁夏克磊镘矿业有限公司同高**签署《钻机租赁合同》，约定：由高**自带设备为宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用灰岩矿钻爆破孔，每月按钻孔进度结账，同时双方签署了《施工安全协议》。

二、事故基本情况

（一）事故简要经过

2019年1月13日6时许，承包宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用灰岩矿钻爆破孔工程的高**在第3作业平台钻爆破孔时，其棉衣右袖子不慎被转动的潜孔钻钻头缠住，上衣随钻头逐步收紧，导致其窒息死亡。矿长刘**接到安全员高*报告后，立刻启动应急救援预案，用担架将高**抬至第2 作业平台抢救，并立即向沙坡头区安监局报告，同时向中卫市急救中心求救。7时许，中卫市急救中心医护人员赶赴现场对高**进行施救，经抢救无效死亡。

（二）天气情况

经查，1月13日，天气晴朗，有微风，无降水、雷电天气。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡。高**，男，汉族，19**年*月*日出生，身份证号码：642221************,宁夏固原市原州区******，生前系宁夏克磊镘矿业有限公司钻爆破孔外包工程的承包人。此次事故经过核定，造成直接经济损失118万元。

三、事故应急救援及善后处理情况

（一）应急救援情况

事故发生后，矿长刘**立刻启动应急救援预案，用担架将高**抬至第2 作业平台抢救，并立即向沙坡头区安监局报告，同时向中卫市急救中心求救。7时许，中卫市急救中心医护人员赶赴现场对高**进行施救，经抢救无效死亡。

（二）善后处理情况

高**死亡后，宁夏克磊镘矿业有限公司立即成立善后处理小组，积极同高**家属协商善后处理事宜，1月15日，双方达成赔偿意愿并签署了《人民调解协议书》，1月16日，高**妻子常**一次性领取了赔偿款118万元。高**家属情绪稳定，没有造成其他社会负面影响。

四、事故发生的原因及性质

（一）直接原因

经过调查，综合分析认定：在此次事故中，高**作为钻爆破孔的承包人，在操作潜孔钻作业时，没有严格遵守潜孔钻操作规程，没有穿戴制式工作服和安全帽且单人操作机器，导致其穿的棉衣右衣袖缠在高速旋转的潜孔钻钻头上，是造成事故的直接原因。

（二）间接原因

宁夏克磊镘矿业有限公司对外包工程安全监管责任落实不到位。一是安全管理存在漏洞，隐患排查工作不落实；二是公司针对外包工程作业人员安全培训教育不到位，操作人员不具有辨识风险的能力，安全生产意识淡薄，自我保护意识不强，是造成事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，宁夏胜金水泥有限公司天景山水泥用灰岩矿“1·13”事故是一起由宁夏克磊镘矿业有限公司管理不到位，潜孔钻操作人员高**违章作业造成的生产安全责任事故。

五、责任认定和处理建议

（一）高**（男，汉族，19**年*月*日出生,宁夏固原市原州区******，生前系宁夏克磊镘矿业有限公司外包工程的承包人）：操作潜孔钻作业时，未严格遵守潜孔钻操作规程，没有穿戴制式工作服和安全帽且单人操作机器，违章作业，对事故的发生负有主要责任，鉴于已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）高*（男，汉族，19**年*月*日出生，住中卫市沙坡头区镇罗镇**6队，宁夏克磊镘矿业有限公司安全员）：未认真履行安全生产管理职责，未对外包工程进行现场检查，隐患排查工作不扎实，安全管理不到位,对该起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条第5项、第6项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款。”和第3项“发现从业人员违章作业不加制止的。”之规定,建议对高*处以警告并处罚款2000元的行政处罚。

（三）刘**（男，汉族，19**年8月*日出生，住中卫市沙坡头区镇罗镇***4队，宁夏克磊镘矿业有限公司矿长）：未认真履行安全生产管理职责，隐患排查工作不扎实，安全管理不到位,对该起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第22条第5项、第6项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第45条“生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1千元以上1万元以下的罚款。”和第3项“发现从业人员违章作业不加制止的。”之规定,建议对刘**处以警告并处罚款3000元的行政处罚。

（四）胡**（男，汉族，19**年*月*日出生，住中卫市文昌镇**小区*号楼*号，宁夏克磊镘矿业有限公司法定代表人）：未认真履行安全生产管理职责，安全管理不到位，未督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除潜孔钻作业生产安全事故隐患，对事故的发生负有监督管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第92条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款。”和第1款“发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”之规定，建议处以胡**罚款13200元（胡**2018年度收入44000元），涉嫌重大责任事故罪,建议司法机关追究胡**的刑事责任。

（五）宁夏克磊镘矿业有限公司：该公司的岗位职责操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，职工培训教育不重视，安全生产监管责任不落实，是此次事故的责任主体，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第4条，第25条第1款、第4款，第38条第1款，第41条，第46条第2款的规定。但该公司在事故发生后能及时向安监部门汇报，及时救治伤者，妥善处理死者善后事宜，消除了不稳定因素，且死者高**在该起事故中负有主要责任，宁夏克磊镘矿业有限公司有从轻处罚情节。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款。”和第1项“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”之规定，建议对宁夏克磊镘矿业有限公司处以罚款23万元的行政处罚。

六、事故防范措施和整改措施

这起事故的发生，教训极其深刻。暴露出宁夏克磊镘矿业有限公司内部管理差，岗位职责操作规程落实不到位，隐患排查工作不深入，安全教育培训流于形式，职工安全意识差，违章操作，企业主体责任落实不到位，为深刻汲取事故教训，有效遏制类似事故的发生，提出以下建议：

（一）宁夏克磊镘矿业有限公司要认真汲取“1·13”物体打击事故教训，要建立健全各项管理制度，强化安全管理措施，建立岗位责任制和操作规程，加强日常安全管理，落实安全生产主体责任，杜绝冒险作业、违规操作、违章指挥等违法违规行为的发生。

（二）宁夏克磊镘矿业有限公司要加强职工“三级”教育培训，制定切实可行的培训计划和培训内容，定期对职工进行培训，切实提高培训质量，尤其要加强对外包工程的监管，提升全体职工安全意识、防范意识和自我保护意识。

（三）宁夏克磊镘矿业有限公司要扎实开展隐患排查与整治工作，将隐患排查与整治落实到每个车间、班组、岗位，建立隐患排查治理清单台账，并将隐患整治与验收落实到人，做到管理规范，坚决遏制各类事故的发生。

(四)宁夏克磊镘矿业有限公司要对此次事故的其他相关责任人员追究责任，处理结果上报沙坡头区应急管理局。