2023年4月29日14时51分，广西申亚锰业有限责任公司忻城分公司里苗矿区锰矿在+372m辅助中段7号探矿漏斗左前方的漏斗区域距漏斗口4.5m处发生一起顶板事故，

造成 1 人抢救无效死亡，直接经济损失约 106万元。

事故发生后，忻城县人民政府依法成立事故调查组，开展事故调查。事故调查报告经县人民政府批复依法进行了公示。根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于进一步强化矿山安全监督检查提升矿山安全监管水平的通知》（桂政办函〔2022〕47 号）相关规定，2024年11月，忻城县人民政府事故调查组组织人员对该事故整改和防范措施落实情况进行评估，形成如下报告：

一、责任追究落实情况

（一）广西申亚锰业有限责任公司忻城分公司里苗矿区锰矿。未建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，职工培训教育不到位，安排无证人员上岗作业；自行开拓“+372辅助中段”未按规定报经有关部门审查同意；未按照《里苗矿区锰矿安全隐患整改方案》的要求组织所有参与整改人员进行学习贯彻，现场安全管理缺失，致使发生一般生产安全事故。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一款、第九十八条第二款、第一百一十四条第一款之规定，由忻城县应急管理局依法处理。

落实情况：忻城县应急管理局经立案调查，认定广西申亚锰业有限责任公司忻城分公司里苗矿区锰矿，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第十六条、第三十三条第二款、第三十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第三项、第九十八条第二项、第九十八条第三项、第一百一十四条第一项规定，决定给予行政处罚。该处罚决定已经于2023年9月8日正式下达。2023年11月29日交清款项。

（二）谢中涨，党员，经理，全面负责矿山工作，是矿山安全生产第一责任人。督促落实矿井安全生产监督管理不到位，迟报生产安全事故约17个小时，对本起事故负主要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）第四十条之规定，建议忻城县应急管理局给予处上一年年收入百分之八十的行政处罚。

落实情况：忻城县应急管理局经立案调查，认定谢中涨违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第五、七项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、第一百一十条第二款规定，决定给予行政处罚。该处罚决定已经于2023年9月8日正式下达。2023年11月29日交清款项。

（三）付条权，群众，矿长，全面负责矿山工作，是矿山安全生产第一责任人，对安全生产工作全面负责。督促落实矿山安全生产监督管理不到位，职工培训教育不到位，对本起事故负主要领导责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）第四十条之规定，建议忻城县应急管理局给予处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

落实情况：忻城县应急管理局经立案调查，认定付条权违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第三项、第二十一条第五项、第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定，决定给予行政处罚。该处罚决定已经于2023年9月8日正式下达。2023年11月29日交清款项。

（四）高翔，群众，技术副矿长，负责矿山安全生产技术（制定矿山规章制度及资料、设备、档案管理等内业方面的工作）。日常顶板管理工作不到位，对本起事故负重要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）第四十条之规定，建议忻城县应急管理局给予处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

落实情况：忻城县应急管理局经立案调查，认定高翔违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第三、五项、第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，决定给予行政处罚。该处罚决定已经于2023年9月8日正式下达。2023年11月29日交清款项。

（五）沈宗陆，党员，安全副矿长，负责安全管理工作。明知整改要“停止+372一切生产活动，从副层口处进行密闭，防止人员误入和影响通风。悬挂安全警示牌，标明编号、封闭时间、责任人、井巷原名称”，未采取措施督促落实到位，安全监督管理存在缺失，对本起事故负主要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）第四十条之规定，建议忻城县应急管理局给予处上一年年收入百分之四十的行政处罚。

落实情况：忻城县应急管理局经立案调查，认定沈宗陆违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第六项、第二十五条第七项、第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，决定给予行政处罚。该处罚决定已经于2023年9月8日正式下达。2023年11月29日交清款项。

（六）陈文祥，群众，生产副矿长，负责矿山运输、出渣工作。落实生产管理职责不到位，对“停止+372一切生产活动，从副层口处进行密闭，防止人员误入和影响通风。悬挂安全警示牌，标明编号、封闭时间、责任人、井巷原名称”整改要求，失管失察，对本起事故负主要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 493 号）第四十条之规定，建议忻城县应急管理局给予处上一年年收入百分之二十五的行政处罚。

落实情况：忻城县应急管理局经立案调查，认定陈文祥违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第三项、第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，决定给予行政处罚。该处罚决定已经于2023年9月8日正式下达。2023年11月29日交清款项。

（六）赵社敏，群众，安全管理员（无证），负责安全工作。未认真履行安全工作职责，未发现+372m辅助中段7号探矿漏斗左前方的漏斗区域存在安全隐患，对本起事故负主要责任。按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第 15号）第四十四条之规定，建议忻城县应急管理局给予行政处罚。

落实情况：忻城县应急管理局经立案调查，认定赵社敏违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第五项、第二十六条第一款第二十七条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，决定给予行政处罚。该处罚决定已经于2023年9月8日正式下达。2023年11月29日交清款项。

（七）张永全，群众，当班班长（实际为张永全与刘小彦共同承包7号探矿漏斗）。安全意识淡薄，在发现安全隐患的情况下，未向当班领导报告及清除安全隐患继续进入+372m辅助中段7号探矿漏斗左前方的漏斗区域处与刘小彦共同作业，对本起事故负共同责任。按照《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第 15 号）第四十五条第（二）项之规定，建议忻城县应急管理局给予行政处罚。

落实情况：忻城县应急管理局经立案调查，认定张永全违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第五十九条之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（安监总局令第 15 号）第四十五条第二项规定，决定给予行政处罚。该处罚决定已经于2023年9月8日正式下达。2023年11月29日交清款项。

二、事故防范措施整改落实情况

该矿山于2023年4月30日至2024年5月13日停产停工（期间：因矿井受2023年4月29日安全生产事故影响及矿山矿体实际情况与原《安全设施设计》已发生较大变化。2023年10月该矿山委托广西建工第一建筑工程集团有限公司编制《广西忻城县里苗矿区锰矿安全设施重大变更设计》，于2023年11月8日通过了专家评审。2023年11月30日取得自治区应急厅关于《广西忻城县里苗矿区锰矿安全设施重大变更设计审查意见书》）。2024年5月14日来宾市应急管理局同意该矿进行隐患整改工作。2024年10月30日，通过整改验收，矿山进入基建阶段。

（一）深刻吸取教训，做到警钟长鸣。广西忻城县里苗矿区锰矿隶属于广西宜州申亚锰业有限责任公司要深刻吸取“4·29”事故教训，切实做到不安全不生产。要组织开展 1 次警示教育会议，让全矿从业人员明白“4·29”顶板事故经过，事故原因；要将本矿发生这起顶板事故日作为本矿警示教育日，每年运用多种形式，深入开展警示教育，让全矿上下从思想、制度、管理等方面进行反思，做到警钟长鸣。

落实情况：该矿于2024年2月27日，对全矿从业人员开展警示教育会议，有会议签到册、会议图片、会议纪要，明确每年4月29日为本矿警示教育日。

（二）加强安全风险辨识和分级管控及隐患排查治理双重预防机制建设。将安全风险分级管控及隐患排查治理制度真正层层落实，责任到人。各作业地点醒目处设置安全风险管控牌板、作业地点安全确认牌和岗位安全风险告知卡，标示风险源、技术措施、管理措施、应急处置、个体防护、应急救援等内容。

落实情况：该矿主要负责人于2023年6月份组织五职矿长、五科技术等人员就事故隐患排查和整改制度、安全生产责任管理制度等制度进行修改。2023年9月份，根据广西壮族自治区应急管理厅、来宾市应急管理局、忻城县应急管理局组成联合检查组检查意见修改完善安全生产管理相关制度。同时，在该矿的显眼处设置安全风险管控牌板，在作业地点设置安全确认牌和岗位安全风险告知卡，标示有风险源、技术措施、管理措施、应急处置、个体防护、应急救援等内容。

（三）根据《国家矿山安全监察局关于开展露天转井工开采煤矿和金属非金属矿山专项整治的通知》（矿安[2023]2号）文件精神，严格管控重大安全风险，认真开展自查自纠，全面消除重大事故隐患，提高矿山安全生产水平。

落实情况：2023年5月18～19日，受忻城县应急管理局的委托，国家矿山安全监察局广西局安全技术中心组织有关矿山安全专家对里苗矿区锰矿进行安全生产条件核查共发现32个问题；2023年9月6日，广西壮族自治区应急管理厅、来宾市应急管理局、忻城县应急管理局组成联合检查组对矿山开展非煤矿山安全生产专项整治督导检查共发现10个问题；2024年5月29日，国家矿山安全监察局广西局对里苗矿区锰矿进行检查共发现23个问题。里苗矿山利用专家、上级部门的检查及矿山自查自纠进行大力整改，截止2024年10月30日，问题整改工作已通过来宾市应急管理局验收。

（四）加强顶板安全管理，合理进行支护设计，有效控制顶板下沉和局部冒顶，完善并严格落实顶板管理制度。

落实情况：2023年10月，该矿山委托广西建工第一建筑工程集团有限公司编制《广西忻城县里苗矿区锰矿安全设施重大变更设计》，对顶板管理提出新的要求，明确根据岩体基本质量的定性特征和地下工程岩体质量指标BQ两者相结合，确定巷道顶板围岩的岩石基本质量级别，按照不同的岩石基本质量级别采取相应的支护措施。2024年4月1日，矿山调整里苗矿区锰矿井下顶板管理领导小组。由于人员变动，2024年7月18日，矿山再次调整里苗矿区锰矿井下顶板管理领导小组，组长由矿长肖靖同志担任，副组长由覃兴广、沈宗陆、莫宝生等副矿长担任，成员由矿山相关技术人员组成。2024年5月20日，制定《广西申亚锰业有限责任公司里苗矿区锰矿顶板分级管理制度》。2024年9月9日，矿山企业总工程师覃兴广组织相关人员现场勘查，根据勘察结果编制《采掘坑道岩层顶板等级制分表》，按照不同的岩石基本质量级别采取相应的支护措施，于2024年10月30日完成顶板支护。

（五）加强职工培训教育，提高职工安全技术素质和安全风险辨识能力，提高安全意识和自保互保能力。

落实情况：2023年9月8日至19日，广西申亚锰矿有限责任公司里苗矿山开展安全教育培训，授课教师谢登禹、高翔及沈忠陆，培训人数47人；2023年12月16日至21日，在该矿山一楼会议室开展里苗锰矿从业人员安全教育培训，主要以学习安全法律法规文件、特种设备操作知定等为主，培训人数46人，授课人教师高翔；2024年1月5日，制定广西申亚锰矿有限责任公司2024年度安全生产教育培训计划；2024年2月20日至22日，在该矿山会议室开展里苗锰矿从业人员安全教育培训，培训人数22人，授课人教师高翔；2024年4月25至30日，在该矿山会议室对外包方项目部人员进行培训；2024年6月25日至30日，在该矿山会议室对管理层人员开展安全专项培训；2024年9月21日，在该矿山一楼会议室就“八条硬措施”应知应会开展相关培训。

（六）加大安全投入，迅速建立健全矿井“六大”系统，提高矿井的抗灾救灾能力。

落实情况：2023年10月委托广西建工第一建筑工程集团有限公司编制《广西忻城县里苗矿区锰矿安全设施重大变更设计》，其中重点包括“六大系统”等安全设施的设计的变更；2024年4月1日修改完善安全避险“六大系统”管理制度；2024年9月份，组织采购“六大系统”相关设备，共计投入778880元，同时对原有“六大系统”设备进行更新变更；2024年10月14日，新采购设备到位，10月15日开始投入安装，目前“六大系统”设备正处于调试阶段。

三、存在问题

评估工作重视不够。企业内部存在对事故发生一年后需开展评估大多不知晓，意识上重视不够，大多认为处罚执行完了就行了，没有将事故评估作为一项推进安全生产工作的手段。