莱芜牛泉济南市莱芜金牛矿业开发公司“3•17”一般冒顶片帮事故防范和整改措施落实情况评估报告

2024年3月17日，莱芜区牛泉镇济南市莱芜金牛矿业开发公司发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡、1人受伤。经市政府批准，3月27日，成立了由市应急局牵头，市总工会、市公安局、莱芜区政府等部门（单位）组成的事故调查组，对该起事故提级调查。5月17日，市政府对《莱芜牛泉济南市莱芜金牛矿业开发公司“3·17”一般冒顶片帮事故调查报告》进行了批复。按照市应急局要求，莱芜区政府批复成立了由区总工会、区应急局、市公安局莱芜区分局、牛泉镇政府等部门（单位）组成的莱芜牛泉济南市莱芜金牛矿业开发公司“3·17”一般冒顶片帮事故防范和整改措施落实情况评估组，评估组邀请区纪委监委、区检察院派员参加，对该起事故防范和整改措施落实情况进行了评估，现将有关情况报告如下：

一、评估工作组织及开展情况

评估组以《事故调查报告》为依据，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，聘请两名行业专家参与，采取资料审查、座谈问询、查阅文件、现场核查的方法，查看了生产安全相关规章制度的修订及落实情况，向相关人员询问了解事故发生后整改措施落实情况，收集相关资料，完成了评估工作。

现场核查时，在井下实地查看了-6水平西6#人行上山施工现场，井下作业人员正进行锚网支护作业，结合现场情况查阅了2024年7月编制《金牛铁矿金泉2采区-6水平西6#人行上山顶板支护专项施工方案》，方案中明确了顶板分级支护方式、施工方法、安全措施和应急措施，技术科、安全科组织工区管理人员和现场施工人员进行了技术交底和安全交底。通过观察已施工完成的工程，锚网支护基本符合专项施工方案的要求，而且部分区域采用了优化研究报告中大力推广使用的树脂锚杆。

但受制于采掘现状，采矿工艺尚未完全优化。公司与长沙矿山研究院、技改扩能建设项目设计单位研讨变更机械化采矿方法，计划在35万吨/a技改扩能建设项目实际应用。

二、事故责任追究落实情况

根据《事故调查报告》建议：

（一）免于追责的人员

李**，鉴于其在事故中死亡，免于追究其责任。

（二）已被司法机关采取强制措施人员

吴**，出矿班班长，因涉嫌重大责任事故罪，已被济南市公安局莱芜区分局立案侦查。目前，案件正在进一步侦办中。

（三）对有关公职人员处理建议的落实情况

1.李**，莱芜区牛泉镇应急办负责人，已由莱芜区安委会办公室对其通报批评。

2.刘**，莱芜区牛泉镇党委委员、副镇长，已作出深刻书面检查。

3.马**，莱芜区应急局非煤矿山科负责人，已由莱芜区安委会办公室对其通报批评。

4.贺**，莱芜区应急局党委委员、副局长，已作出深刻书面检查。

（四）对有关责任单位和责任人员的行政处罚落实情况

2024年4月28日，莱芜区应急管理局对莱芜区牛泉镇金牛矿业开发公司、蔡**、黄*、杨**、朱*、陈**行政处罚事项立案，处罚完成后相关案卷已全部归档。根据行政处罚案卷：

1.莱芜区牛泉镇金牛矿业开发公司，由莱芜区应急管理局对其处人民币69万元罚款的行政处罚，已按要求缴纳罚款。     2.蔡**，金牛矿业总经理，由莱芜区应急管理局对其处上一年年收入百分之四十的罚款（33353.21元）的行政处罚，已按要求缴纳罚款。

3.黄*，金牛矿业安全总监，由莱芜区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十五的罚款（22825.41元）的行政处罚，已按要求缴纳罚款。

4.杨**，金牛矿业技术科长，由莱芜区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十五的罚款（23870.57元）的行政处罚，已按要求缴纳罚款。

5.朱*，金牛矿业安全科长，由莱芜区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十五的罚款（22438.34元）的行政处罚，已按要求缴纳罚款。

6.陈**，金牛矿业掘进工段的工段长，由莱芜区应急管理局对其处上一年年收入百分之二十五的罚款（22825.41元）的行政处罚，已按要求缴纳罚款。

行政处罚同时，暂停了朱*、黄*、杨**与安全生产有关的资格，6月18日，三人参加济南市莱芜安康安全培训中心培训，经考核合格后，恢复了金属非金属矿山地下矿山安全管理人员资格。

（五）其他处理落实情况

根据内部规章制度，由公司对以下人员作出了处理：

1.吴**，金牛公司董事长，给予通报批评，取消年度评优资格。

2.李*，金牛公司监事会主席，给予通报批评。

3.居*，金牛公司副经理，给予通报批评。

4.吕**，金牛公司副经理，给予通报批评。

5.秦**，金牛公司工会主席，给予通报批评，取消年度评优资格。

6.黄*，金牛公司安全总监，给予记过处分。

7.杨**，金牛公司技术科长，给予记过处分。

8.朱*，金牛公司安全科长，给予记过处分。

9.陈**，金牛公司采掘工段长，给予免职处分。

10.李**，当班安全员，给予记过处分，取消年度评优资格。

11.张**，金牛公司出矿工，与其解除劳动合同。

12.陈**，鲁欣公司安全总监，给予通报批评，取消年度安全绩效考核奖，取消年度评优资格。

13.韩*，鲁欣公司安全部负责人，给予通报批评，取消年度安全绩效考核奖，取消年度评优资格。

三、事故防范和整改措施建议落实情况

（一）严格落实管理制度，加强矿山顶板管理

进一步补充完善管理制度。金牛公司对顶板分级管理、采矿工艺管理、采空区管理等10项管理制度进行了全面修订，补充完善了安全生产责任制、领导带班、安全生产管理考核等17项管理制度。进一步完善了安全互联互保、安全生产班组建设制度。制定公司领导、五职矿长、五科人员及安全管理人员包保班组建设制度，每一个班组都要有相应管理人员与之联系指导，明确了班组长、职工职责，强化班组管理，加强班组建设。进一步加强顶板管理。长沙矿山研究院国家金属采矿工程技术研究中心根据矿区实际情况，建立采场回采模型及力学模型，分析矿岩力学参数，重新对顶板进行分级，由三级顶板改为四级顶板，明确各级顶板的支护措施。对采场顶板按采场采掘过程（前、中、后）进行动态管理，切实加强采场顶板不同时期的动态变化情况监管，对采场顶板发生明显重大变化的，重新定级。积极与科研院合作，研究更安全、高效的采矿方法。与长沙矿山研究院有限责任公司签订了《缓倾斜中厚矿体充填与采矿工艺优化研究》合作协议，长沙矿山研究院于2024年6月17日完成了《济南市莱芜金牛矿业开发公司采场顶板控制与安全开采工艺优化研究报告》，从采场矿块布置、采切工程布置、采场凿岩、爆破及出矿设备选型、回采顺序、采场通风、采场支护、充填等方面进一步优化采矿工艺。提高机械化、自动化程度。在井下掘进工作面、探放水施工作业面、动火作业区域安装高清摄像机和图像智能分析设备，实现“人防”到“技防”的转变。采购1台凿岩台车和1台撬毛台车，因目前井下巷道尺寸受限，将在技改扩能基建工程中使用。

（二）完善施工组织设计，取消井下劳务派遣用工

完善施工组织设计。通过查看杜官庄采区+5m水平8#矿房回采施工组织设计，施工组织设计补充了采掘工程剖面图，细化爆破施工、耙矿作业、采场支护等关键步骤、重要工艺技术要求。施工组织设计中根据顶板级别明确了相应的耙绳滑轮固定要求，细化了回采施工作业中开帮、扩帮、挑顶落矿的顺序及作业要求。并对施工人员进行详细的安全技术交底，交底重点明确了照明、通风、布孔方式、凿岩、开帮挑顶顺序、一次起爆炮孔数量、耙绳滑轮固定方式、本岗位风险及应对措施、爆破警戒、安全出口、逃生路线、事故应急预案（现场处置方案）等内容。取消井下劳务派遣用工。通过核对公司社会保险单位参保证明、职工参保明细、工资单、教育培训记录，截至2025年1月，公司现有职工193人，全部由公司缴纳社保、发放工资，实现了全面取消井下劳务派遣用工。

（三）深刻吸取事故教训，开展安全警示教育

开展事故警示学习，落实日常教育培训。2024年3月18日，市应急局组织莱芜区、章丘区政府（部门）相关分管领导，9家非煤矿山企业主要负责人和安全总监，召开了事故警示教育会，要求深刻吸取事故教训，扎实开展治本攻坚三年行动。聘请传媒公司，制作了“3·17”事故专题警示教育片，组织相关行业领域观看学习，增强全员安全意识。金牛公司先后组织开展了“3·17”事故警示教育、全员安全生产治本攻坚三年行动学习研讨会、全员三级安全教育培训和“开工第一课”安全培训教育，培训期间结合提升、顶板、高空作业、动火、爆破等典型事故案例，围绕岗位安全生产禁令、劳防用品正确使用、风险辨识与防范等内容，共培训职工762人次，全员培训考试合格率100%。2024年5月，公司组织了全员、全岗位风险再辨识、再分析，根据辨识、分析、汇总结果，修订、完善了安全管理制度、操作规程和岗位风险及管控措施。当月聘请莱芜安康安全培训中心组织了安全操作规程、管理制度、岗位风险与管控措施、应急处置等矿山安全知识专题授课，并组织考核。优化人员配置。通过查看花名册和工资单，从事井下作业人数64人，其中采掘队从事凿岩、爆破、出矿、支护的井下一线作业人员共15人，年龄均未超过55周岁。井下作业人员超过55岁3人，为井下绞车工1人、充填工2人，评估组提出建议后公司立即对3人作出了岗位调整。目前，井下作业人员均未超过55周岁。

（四）落实落细监管责任，强化防范措施落实

2024年4至6月，莱芜区政府在全区部署开展“百日攻坚行动”，通过“集中攻坚月”“提升月”“巩固月”全力攻坚“23+1”领域安全监管，以“零事故”的决心和力度开展风险隐患排查整治工作。9至12月份，在全区开展“严抓细管一百天 守牢岁末安全关”活动，各行业领域各街镇完成六项重点任务（主要领导的督导检查、企业主要负责人培训、遍访企业调研活动、“解剖式”现场检查、秋冬季节重点工作、森林防灭火工作），切实维护全区年终岁尾安全生产形势持续稳定。

莱芜区应急局积极向市应急局寻求支持，从省煤田地质局、山东土发环境治理有限公司等单位聘请5名采矿、地质、机电等领域省级专家，利用2周时间对垂阳、谷家台、马庄等4家非煤矿山开展“解剖式”现场检查，反馈采掘机运通、安全管理、安全避险“六大系统”和防治水等4类隐患107项问题，通过整改台账跟踪闭环。申请专项资金24万元，聘请6名安全专家对5家地下、1家露天非煤矿山开展“一对一”驻点监管。增设非煤矿山安全生产监督管理科，配备6名执法工作人员，综合利用专项检查、夜间巡查、突击检查等方式，严厉打击各类违法违规行为。

牛泉镇政府扎实开展非煤矿山领域治本攻坚三年行动，深入一线督导11次，定期调度工作开展情况，持续强化非煤矿山领域专项整治。深刻吸取事故教训，突出抓好生产经营单位主要负责人、一线职工安全教育培训，2024年以来，开展各类专题安全教育培训21场次，培训从业人员1520人次。积极与相关院校展开交流和合作，并组织安全、技术人员到采矿方法相近矿山及“三化”建设先进矿山企业考察学习。

四、评估组评估意见

评估组认为，事故相关部门、企业能够认真吸取此次事故教训，基本落实了《事故调查报告》中责任追究和事故防范整改措施要求。下一步建议：

（一）坚持预防为主的思想，深化安全风险分析。各级管理人员要把以人为本的安全理念切实落到实处，贯彻于工作的每一个环节，把安全风险辨识分析做细，把安全防范措施做实。按照安全法律法规和标准规范要求，结合自身实际，认真贯彻落实并不断完善公司各项安全管理制度和作业规程。

（二）依据《加强非煤矿山安全生产工作方案》（鲁应急函〔2021〕81号）和《关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见》（矿安〔2022〕4号）的要求，进一步完善采矿施工组织设计，做到一矿房一设计一确认。尽快采取更加安全高效的新工艺，加强本质安全基础建设，全面提升企业的安全管理水平。

（三）切实深刻汲取事故教训，切实加强顶板安全管理，认真落实国家矿山安全监察局《防范非煤矿山典型多发事故六十条措施》通知中防范地下矿山冒顶片帮的10条措施，细化落实顶板安全管理责任，同时推进采购的机械设备到达井下作业现场，尽快实现机械化作业。