2018年4月22日中午12时左右，吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社在对污水处理设施进行维修过程中，发生一起硫化氢中毒事故，造成1人死亡。

利通区安监局接到事故报告后，受政府主要领导安排，立即组织相关部门人员赶赴事故现场开展施救，并积极协助做好善后工作。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，利通区人民政府成立了由区安监局牵头，区纪委监委、区农牧和科学技术局、区公安分局、区总工会、扁担沟镇、区畜牧水产技术推广服务中心等部门和单位参加的吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社“4.22”一般硫化氢中毒事故调查组（以下简称事故调查组），并聘请相关专业技术人员，组成综合组、技术组、管理组对事故展开全面调查。事故调查组通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议和防范整改措施。现将有关情况报告如下：

一、事故发生单位概况

吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社。位于宁夏吴忠市利通区扁担沟镇五里坡奶牛生态养殖基地一期，现有职工47人，养殖奶牛2000余头。法定代表人何兴礼，2000年3月5日成立，农民专业合作经济组织，营业执照注册号936403025853785691。经营范围为奶牛养殖及销售，饲草加工及销售。吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社污水处理站由宁夏亚兴达建筑工程有限公司建于2017年，利通区农牧和科学技术局负责项目建设的业务指导、技术服务、质量管理等工作。污水处理设施由吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社自行采购，山东建润发环保科技有限公司建设安装，收积污水面积256平方米，日设计处理能力50吨。此次事故发生在位于合作社西南角的粪污处理操作间的污水处理池，井口直径约80厘米，井深2.3米。

二、事故基本情况

（一）事故发生经过

2018年4月22日，吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社要求污水处理设备安装公司对该企业内污水处理设施进行检维修，上午8时左右，污水处理设备安装公司派遣项目经理张光强、临时雇佣人员江卫到达吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社，与合作社职工桂金成共3人进行污水处理设施维检修作业。期间，张光强接到电话后离开了现场。11时左右，江卫在未按照规定对池内进行通风和气体检测、未采取任何劳动防护措施的情况下进入池内作业。合作社职工桂金成发现江卫蹲在水池里，喊他也没有反应，自己一个人把江卫拉不上来，就大声呼救，并向何兴礼报告。何兴礼接到报告后，立即赶赴现场，并通知110、120和119，随后向污水处理池中充入氧气进行气体稀释。12时左右，120急救车到达现场后，污水处理设备安装公司项目经理张光强随即也到达了事故现场，并向120急救车借了一个氧气瓶，拴好绳子，戴上防毒面具下污水处理池将江卫拉了上来。120医护人员看到江卫还有生命迹象，便送往吴忠市人民医院进行抢救。13时30分左右，江卫经抢救无效死亡。

（二）死亡人员基本情况

死者：江卫，男，汉族，50岁，家住宁夏吴忠市利通区朝阳街112号大院3号楼261，系山东建润发环保科技有限公司临时雇佣人员。

（三）直接经济损失

死亡补偿金、丧葬费、被抚养人的补偿费等各项损失费共计人民币100万元。

三、事故原因和性质

（一）直接原因

江卫在未按照《宁夏回族自治区有限空间作业安全生产监督管理办法》相关规定对污水处理池采取通风措施和空气检测的情况下，未穿戴劳动防护用品进入有限空间进行作业，违反了《有限空间安全作业五条规定》“先通风、再检测、后作业”的原则，导致吸入污水处理池中硫化氢等有毒气体，造成中毒窒息死亡。

（二）间接原因

1、吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社安全生产主体责任不落实：一是安全生产管理不到位，未建立健全安全生产责任制；二是安全生产教育培训不到位，未编制安全生产教育培训计划，培训内容针对性不强；三是应急救援不到位，未编制企业生产安全事故应急救援预案，未组织员工开展应急演练。

2、山东建润发环保科技有限公司（设备维修单位）未认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》、《宁夏回族自治区有限空间作业安全生产监督管理办法》等法律法规，未对临时雇佣人员进行安全教育培训、未有效监督雇佣人员佩戴劳动防护用品、管理人员临时脱离作业现场、对有限空间作业现场监督检查不到位。

3、利通区畜牧和水产技术推广服务中心对奶牛养殖合作社监管责任落实不到位，安全生产监督检查不到位。

4、扁担沟人民政府“属地管理”责任履行不到位。

（三）事故性质

经现场勘查和调查取证，“4.22”事故是由于企业安全生产责任不落实，现场管理人员、操作人员安全意识淡薄、违反劳动纪律而引发的一起生产安全责任事故。

四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的行政处罚

1、吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社未依法认真履行安全生产主体责任，导致发生一起硫化氢中毒致死一般事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条之规定，建议由利通区安监局对吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社处以20万元人民币的罚款。

2、山东建润发环保科技有限公司未依法培训工作人员，导致因工作人员违规操作发生一起硫化氢中毒致死一般事故，依据《利通区工贸企业安全生产诚信“黑名单”管理制度》第四条之规定，建议将山东建润发环保科技有限公司纳入利通区安全生产诚信“黑名单”。

（二）对事故责任人的行政处罚

1、何兴礼，吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社法定代表人。未认真履行安全管理职责、未及时督促并消除安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，对事故发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条之规定，建议由利通区安监局对何兴礼处以2017年年收入36000元30%的罚款，计1.08万元。

2、孙焕恒，山东建润发环保科技有限公司（设备维修单位）总经理。未认真履行安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第二十七条、第四十一条、第四十二条之规定。对事故负有重要管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议由利通区安监局对孙焕恒处以罚款9000元的行政处罚。

3、何文孝，吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社场长，未认真履行安全生产管理职责，其行为违法了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，对事故负有主要领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条之规定，建议撤销何文孝吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社场长职务。

4、桂金成，吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社职工，主要负责吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社牛粪处理、污水处理等工作。在进行污水处理设备维修过程中，未及时制止操作人员江卫违章作业，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条之规定，对事故负有直接管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议由利通区安监局对桂金成处以罚款9000元的行政处罚。

5、张光强，山东建润发环保科技有限公司项目经理。在江卫对吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社污水处理设施维检修期间未落实安全管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条、第四十二条之规定。对事故负有直接管理责任，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议由利通区安监局对张光强处以罚款9000元的行政处罚。

6、江卫，安全意识淡薄，未按照规定对池内进行通风和气体检测、未采取任何劳动防护措施的情况下进入池内作业，是造成该起事故发生的直接原因，应对该起事故负直接责任。鉴于江卫在事故中死亡，不予追究其责任。

（三）对行政部门（单位）的处理建议

1、利通区畜牧和水产技术推广服务中心监管责任落实不到位，安全生产监督检查不到位，建议由利通区畜牧和水产技术推广服务中心就吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社“4•22”一般硫化氢中毒事故向利通区人民政府作出深刻检查，并在全区进行通报批评。将处理结果分别报区纪委监委、区委督查室、政府效能办、区安委办备案。

2、扁担沟人民政府履行“属地管理”职责不到位，建议责成其剖析监管的薄弱环节和存在的问题，进一步加大监管力度，强化监管措施，有效防范和遏制生产安全事故，落实情况报区安委会备案。

（四）其他处理

1、撒凤兰，利通区农牧和科技局副局长，分管安全生产工作。未认真履行行业安全监管职责，对事故发生负有主要领导责任，其行为违反了中共中央办公厅 国务院办公厅发〔2018〕13号文件《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第九条之规定，依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条之规定，建议在全区进行通报批评。

2、曹玉魁，利通区畜牧和水产技术推广服务中心主任，具体负责畜牧行业安全生产工作。未认真履行安全生产监管职责，对事故发生负有直接领导责任，其行为违反了中共中央办公厅 国务院办公厅发〔2018〕13号文件《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第九条之规定，依据《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条之规定，建议由利通区人民政府主要领导对其进行诫勉谈话。

五、事故防范和整改措施建议

1、各乡镇、各有关部门要深刻汲取吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社“4.22”一般硫化氢中毒事故教训，举一反三，进一步落实安全监管责任；要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和批示指示精神，坚守安全生产红线意识和底线思维，按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，增强做好安全生产工作的责任感和紧迫感，把“生命至上、安全第一”的理念贯穿到生产管理经营和各项社会活动的全过程，从根本上提高科学发展、安全发展水平，切实维护人民群众生产生命财产安全。

2、利通区农牧和科学技术局要建立健全安全生产责任制，明确安全责任，在全区农牧业领域建立起纵向到底横向到边的安全生产责任制体系，筑牢本行业安全生产监管网络。定期对辖区农牧业领域污水处理站、农业机械设施设备、沼气设施设备等重点部位认真开展安全生产大检查，指导企业、用户加强安全管理，加强对管辖企业、用户关键部位、危险作业场所的监督检查，督促企业采取有效措施，消除事故隐患，杜绝安全生产监管盲区。

3、利通区畜牧和水产技术推广服务中心要加强对辖区畜牧水产领域有限空间作业安全的监督管理；准确掌握辖区畜牧水产领域有限空间作业场所的底数和情况，建立完善监管台账；强化安全培训和宣传教育，提高企业、用户和作业人员防范有限空间作业中毒事故的安全意识和应急处置能力；认真开展专项治理，督促企业、用户及时消除事故隐患，确保生产生活安全。

4、吴忠市嘉诚奶牛养殖专业合作社、山东建润发环保科技有限公司要深刻汲取事故教训，切实加强安全生产工作，完善安全生产教育培训制度，严格落实从业人员“三级”教育，以此开展全员警示教育，严格安全培训考核制度，凡考核不合格人员严禁上岗作业，严格规范从业人员的作业行为，严格落实企业从业人员劳动保护措施。杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。

5、各相关企业要从实际出发，建立健全安全生产规章制度，严格执行有限空间作业审批制度，落实各项安全措施。完善应急管理体系，配备通风机、监测仪等有效的应急装备和器材，完善现场处置方案，强化培训与演练，确保作业人员掌握必要的应急处置措施。